【正文】 施 四是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力度 ，對危險 、 危害部位必須設(shè)置明顯的警示標(biāo)識 ， 履行告知義務(wù) ，防止外來人員進(jìn)入危險區(qū)域受到傷害 。 （四）防范措施 二是要按照 HSE管理體系要求 ， 編制臨時檢修項目任務(wù)書 ， 明確臨時檢修項目負(fù)責(zé)人 ，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底 ， 編制和實施 “ 兩書一表 ” 。 在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護措施 ， 避免事故擴大 。 生產(chǎn)單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落實情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù) ， 監(jiān)管到位 。 進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù) ， 辦理作業(yè)票 。 生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底 ， 施工單位要制定檢修施工方案 。 在生產(chǎn)作業(yè)過程中 ， 雙方要認(rèn)真履行安全合同 ， 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定 ，強化勞動用工管理 ， 確保安全施工 。 對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè) ， 尤其是臨時檢維修項目 ， 生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事 ， 對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可 。 生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理 ， 按規(guī)定進(jìn)行安全教育 ，做好出入登記 ， 對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管 。 (二 )事故原因分析 (三 )事故教訓(xùn) 必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育 ，尤其是基層干部 ， 切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì) ， 落實安全生產(chǎn)責(zé)任 ， 嚴(yán)肅處理基層干部違章 ，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制 。 球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn) ，其中項目經(jīng)理馬 經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn) ， 持有《 建筑施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書 》 ， 但針對性的安全培訓(xùn)不到位 ， 相關(guān)安全知識欠缺 。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 4）基層干部集體違章。 沒有執(zhí)行 “ 進(jìn)入容器 、 地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè) ， 作業(yè)前應(yīng)對易燃 、易爆 、 有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 3） 施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格 。 ” 和 “ 出入施工 、 建設(shè) 、 檢維修區(qū)域人員 ，需辦理所在區(qū)域的 “ 施工通行證 ” 或 “ 臨時通行證 ” ， 憑證出入 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 2） 建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂 。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。 合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任務(wù) ，沒有下達(dá)書面檢維修項目任務(wù)通知單 ， 沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底 ， 也沒有告知安全注意事項 。 (二 )事故原因分析 間接原因 （ 2） 出現(xiàn)險情后 ， 在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救 ， 導(dǎo)致事故擴大 。 作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護用具 ， 配備足夠的照明 ， 并設(shè)專人監(jiān)護 。 （一）事故經(jīng)過 (二 )事故原因分析 直接原因 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣 ，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬 、余 、 趙 窒息并迅速昏迷 ， 導(dǎo)致死亡 。 電焊工史 見狀立即跑去找人 ， 撥打了“ 120”和 “ 119”電話 ， 并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報 。 （一）事故經(jīng)過 在人孔處的技術(shù)員趙 發(fā)現(xiàn)余 暈倒后 ， 立即下到罐內(nèi)救人 ， 隨即暈倒在罐內(nèi) 。 （一）事故經(jīng)過 2022年 2月 20日上午 ， 建設(shè)集團化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬 等 4名員工 ， 按照甲醇分公司合成氨車間要求 ， 到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況 ， 在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時 ，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約 500mm深的積水 ， 又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏 。HSE知識講座 第 2 頁 安全經(jīng)驗分享 2022年視頻監(jiān)控下的交通事故 選自 2022年 1月 7日央視午夜新聞節(jié)目 第 3 頁 第 頁 一、事故案例分析 二、 HSE管理模式及典型做法 大慶石油管理局化工集團甲醇分公司 “ ” 氮氣窒息事故案例分析 2022年 1月 1日 ， 由于天然氣原料供應(yīng)不足 ， 合成氨裝置停車 ， 系統(tǒng)進(jìn)行吹掃 、 置換 ， 并充氮保護 。2月 19日 ， 合成氨車間在對裝置檢查過程中 ， 發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況 。 10時 20分左右 ，拆卸開水封罐人孔蓋后 ， 球罐公司項目副經(jīng)理余 在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì) ， 又沒有檢測分析的情況下 ， 違章進(jìn)入罐中 ， 當(dāng)即暈倒在罐內(nèi) 。 此時在罐上的馬 大喊快救人 ， 并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人 ， 也暈倒在罐內(nèi) 。 （一）事故經(jīng)過 消防隊員和 120救護人員將馬 等 3人從罐內(nèi)救出 ， 搶救無效死亡 ， 經(jīng)法醫(yī)鑒定 ， 3人均為氮氣窒息死亡 。 間接原因 （ 1） 合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃 、 置換并充氮保護后 ， 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣 ， 施工單位項目副經(jīng)理余 違反建設(shè)集團化建公司 《 安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 》 中 “ 進(jìn)入容器 、 地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè) ， 作業(yè)前應(yīng)對易燃 、 易爆 、有害氣體進(jìn)行分析并辦理 作業(yè)許可證 ， 與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施 。 ” 的規(guī)定 ，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測 ， 沒有采取防護措施的情況下 ， 違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè) 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 1） 臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂 ， 安全責(zé)任不清 。 (二 )事故原因分析 管理原因 球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項目要求安排施工。施工單位施工作業(yè)前未編制 “ 兩書一表 ” ，建設(shè)單位也沒有對施工單位的施工方案及 “ 兩書一表 ” 進(jìn)行審查。 合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖 ， 外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng) ， 沒有執(zhí)行 《 大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定 》 中 “ 施工單位施工前 ， 憑公司 （ 集團 ）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的 《 施工作業(yè)審批單 》 、《 安全施工作業(yè)許可證 》 ， 到經(jīng)保大隊辦理各種證件 ， 方可進(jìn)入施工 。 ” 的規(guī)定 ， 對外來人員無人登記 、 阻攔 ， 整個施工作業(yè)無人監(jiān)管 ， 現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識 。 球罐公司人員安全意識淡薄 ，對施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識別 、 評估 ， 未采取有效的風(fēng)險控制和削減措施 。 ” 的規(guī)定 ， 在沒有采取防