【正文】 HSE知識(shí)講座 第 2 頁 安全經(jīng)驗(yàn)分享 2022年視頻監(jiān)控下的交通事故 選自 2022年 1月 7日央視午夜新聞節(jié)目 第 3 頁 第 頁 一、事故案例分析 二、 HSE管理模式及典型做法 大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司 “ ” 氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐治? 2022年 1月 1日 ， 由于天然氣原料供應(yīng)不足 ， 合成氨裝置停車 ， 系統(tǒng)進(jìn)行吹掃 、 置換 ， 并充氮保護(hù) 。2月 19日 ， 合成氨車間在對(duì)裝置檢查過程中 ， 發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況 。 （一）事故經(jīng)過 2022年 2月 20日上午 ， 建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬 等 4名員工 ， 按照甲醇分公司合成氨車間要求 ， 到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況 ， 在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時(shí) ，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約 500mm深的積水 ， 又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏 。 10時(shí) 20分左右 ，拆卸開水封罐人孔蓋后 ， 球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余 在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì) ， 又沒有檢測(cè)分析的情況下 ， 違章進(jìn)入罐中 ， 當(dāng)即暈倒在罐內(nèi) 。 （一）事故經(jīng)過 在人孔處的技術(shù)員趙 發(fā)現(xiàn)余 暈倒后 ， 立即下到罐內(nèi)救人 ， 隨即暈倒在罐內(nèi) 。 此時(shí)在罐上的馬 大喊快救人 ， 并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人 ， 也暈倒在罐內(nèi) 。 電焊工史 見狀立即跑去找人 ， 撥打了“ 120”和 “ 119”電話 ， 并向上級(jí)有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào) 。 （一）事故經(jīng)過 消防隊(duì)員和 120救護(hù)人員將馬 等 3人從罐內(nèi)救出 ， 搶救無效死亡 ， 經(jīng)法醫(yī)鑒定 ， 3人均為氮?dú)庵舷⑺劳?。 （一）事故經(jīng)過 (二 )事故原因分析 直接原因 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬 、余 、 趙 窒息并迅速昏迷 ， 導(dǎo)致死亡 。 間接原因 （ 1） 合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃 、 置換并充氮保護(hù)后 ， 臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?， 施工單位項(xiàng)目副經(jīng)理余 違反建設(shè)集團(tuán)化建公司 《 安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 》 中 “ 進(jìn)入容器 、 地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè) ， 作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃 、 易爆 、有害氣體進(jìn)行分析并辦理 作業(yè)許可證 ， 與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施 。 作業(yè)時(shí)應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具 ， 配備足夠的照明 ， 并設(shè)專人監(jiān)護(hù) 。 ” 的規(guī)定 ，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè) ， 沒有采取防護(hù)措施的情況下 ， 違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè) 。 (二 )事故原因分析 間接原因 （ 2） 出現(xiàn)險(xiǎn)情后 ， 在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救 ， 導(dǎo)致事故擴(kuò)大 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 1） 臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂 ， 安全責(zé)任不清 。 合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù) ，沒有下達(dá)書面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單 ， 沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底 ， 也沒有告知安全注意事項(xiàng) 。 (二 )事故原因分析 管理原因 球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報(bào)告就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項(xiàng)目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制 “ 兩書一表 ” ，建設(shè)單位也沒有對(duì)施工單位的施工方案及 “ 兩書一表 ” 進(jìn)行審查。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 2） 建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂 。 合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖 ， 外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng) ， 沒有執(zhí)行 《 大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定 》 中 “ 施工單位施工前 ， 憑公司 （ 集團(tuán) ）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的 《 施工作業(yè)審批單 》 、《 安全施工作業(yè)許可證 》 ， 到經(jīng)保大隊(duì)辦理各種證件 ， 方可進(jìn)入施工 。 ” 和 “ 出入施工 、 建設(shè) 、 檢維修區(qū)域人員 ，需辦理所在區(qū)域的 “ 施工通行證 ” 或 “ 臨時(shí)通行證 ” ， 憑證出入 。 ” 的規(guī)定 ， 對(duì)外來人員無人登記 、 阻攔 ， 整個(gè)施工作業(yè)無人監(jiān)管 ， 現(xiàn)場(chǎng)沒有明顯安全標(biāo)識(shí) 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 3） 施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格 。 球罐公司人員安全意識(shí)淡薄 ，對(duì)施工作業(yè)過程中存在的危害沒有進(jìn)行識(shí)別 、 評(píng)估 ， 未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施 。 沒有執(zhí)行 “ 進(jìn)入容器 、 地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè) ， 作業(yè)前應(yīng)對(duì)易燃 、易爆 、 有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證 。 ” 的規(guī)定 ， 在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè) 。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失控漏管。 (二 )事故原因分析 管理原因 （ 5） 對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位 。 球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn) ，其中項(xiàng)目經(jīng)理馬 經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn) ， 持有《 建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書 》 ， 但針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位 ， 相關(guān)安全知識(shí)欠缺 。 由于對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的情況不了解 ， 對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)情況不明 ， 進(jìn)罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護(hù)措施 。 (二 )事故原因分析 (三 )事故教訓(xùn) 必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育 ，尤其是基層干部 ， 切實(shí)提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì) ， 落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任 ， 嚴(yán)肅處理基層干部違章 ，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制 。 化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí) 。 生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理 ， 按規(guī)定進(jìn)行安全教育 ，做好出入登記 ， 對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管 。 (三 )事故教訓(xùn) 必須強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理 ， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全規(guī)章制度 ， 嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)程 。 對(duì)化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè) ， 尤其是臨時(shí)檢維修項(xiàng)目 ， 生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事 ， 對(duì)特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可 。 (三 )事故教訓(xùn) 在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作業(yè)時(shí) ，必須簽定安全合同或安全協(xié)議 ， 制定施工方案 ， 按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn) ，明確各方責(zé)任義務(wù) 。 在生產(chǎn)作業(yè)過程中 ， 雙方要認(rèn)真履行安全合同 ， 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行