【正文】 120mg/dl,），無糖尿病史。 MODS病死率可高達(dá) 60%，四個以上器官受損幾乎 100%死亡。 膿 毒 性 休 克 20 在 嚴(yán)重 創(chuàng)傷 、 感染和休克時 ， 原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙 。 18 ? 指膿毒癥伴有器官功能障礙 、 組織灌注不良 、 低血壓等 （ 低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒 、 少尿 、 急性意識改變等 ） 。 16 4 器官功能障礙指標(biāo) ? 低氧血癥 ， 氧合指數(shù)小于 300 ? 急性少尿 （ 尿量＜ ） ? 肌酐增加＞ 5mg/L ? 凝血異常 ? 腹脹或腸鳴音消失 ? 血小板＜ 100 109/L ? 總膽紅素＞ 40mg/L。 14 2 炎癥反應(yīng)參數(shù) ? 白細(xì)胞＞ 12 109/L或＜ 4 109/L或白細(xì)胞計數(shù)正常但不成熟細(xì)胞＞ 10% ? 血漿 C反應(yīng)蛋白＞正常值 2個標(biāo)準(zhǔn)差 ? 前降鈣素＞正常值 2個標(biāo)準(zhǔn)差 。 膿毒血癥 (sepsis) 12 膿毒血癥的危險因素： ? 免疫系統(tǒng)的抑制 ? 經(jīng)歷手術(shù) ? 機(jī)械通氣 ? 基因傾向性 ? 有侵入性操作或放置靜脈導(dǎo)管。 ? 據(jù) CDC報告近 10年間，嚴(yán)重膿毒血癥病例數(shù)增加 139%。 ? 機(jī)體內(nèi)任何部位的任何一種感染（細(xì)菌、病毒、原蟲、或真菌）均可觸發(fā)膿毒血癥 膿 毒 血癥 11 ? 嚴(yán)重的膿毒血癥是一種常見的致命的并且治療費用昂貴的疾病。 Border(1976)和 Eiseman(1977)分別將這一新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)和多器官衰竭 (MOF) 。 7 1991年， ACCP和 SCCM共同倡議將 MOF改為Mutiple an dysfunction syndrome (MODS)。 5 6 1973年 Tilney報道： 18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功地手術(shù) ， 病人開始穩(wěn)定 ， 不久相繼出現(xiàn)多個器官系統(tǒng)的衰竭 ， 該組病例死亡率高達(dá) 90%。 4 5 50和 60年代，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克復(fù)蘇后出現(xiàn)ARF、 ARDS及 DIC等單器官系統(tǒng)衰竭 (single an failure， SOF) 而致死 ,促進(jìn)器官支持研究。煙臺毓璜頂醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 夏永宏 多器官功能障礙與器官功能保護(hù) 1 2 院內(nèi)一體化救治體系 4 MODS認(rèn)識的歷史 二戰(zhàn)前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后的首要致死因素。 二戰(zhàn) 后，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和應(yīng)用抗生素 ,嚴(yán)重休克和感染者在 早期 可幸存。 60年代末和 70年代初，出現(xiàn)一種新的臨床綜合征，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。 Tilney詳細(xì)描述了此綜合征 , 并 首 次 稱 之 為 序 貫 性 系 統(tǒng) 衰 竭 (Sequential system failure） 。 1975年 Baue發(fā)表了一篇題為“ 70年代綜合征 —— 進(jìn)行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭 ” 的文章，初步確立 MODS的 概念。 8 ? 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS) . ? 膿毒血癥 (sepsis) ? 嚴(yán)重膿毒血癥 (severe sepsis) ? 膿毒性休克 (septic shock) ? 多器官功能障礙綜合癥 (multiple an dysfunction syndrom ,MODS) 概 念 9 ? 多種外科嚴(yán)重疾病如創(chuàng)傷、外科感染、急性胰腺炎等均能引起全身過渡炎癥反應(yīng)（ SIRS），其中嚴(yán)重感染是最常見的原因，此時被稱為膿毒血癥（ sepsis)，處理不當(dāng)常繼發(fā)為 MODS以致于 MOF 全身炎癥反應(yīng)綜合癥 10 膿毒血癥是機(jī)體對感染的反應(yīng) ? 正常情況下，機(jī)體的自身防御系統(tǒng)可以抵抗感染，但是膿毒血癥時，機(jī)體產(chǎn)生過度的抗炎反應(yīng)，啟動了一個瀑布樣的一系列反應(yīng)，導(dǎo)致整個機(jī)體的炎癥反應(yīng)以及廣泛的微小血管內(nèi)凝血。 ? 在美國每年有 750， 000人死于嚴(yán)重膿毒血癥，也是 ICU的最常見的死亡原因。至 2022年，嚴(yán)重膿毒血癥的年發(fā)病人數(shù)達(dá) 1， 000， 000 人，其病死率達(dá)2850%。 膿毒血癥 (sepsis) 13 膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn) （ 2022） 在原有的 SIRS（ 1991年由 ACCP/SCCM制定 ）診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上擴(kuò)展，補(bǔ)充了 5個參數(shù) ? 1 一般指標(biāo) ? 發(fā)熱 （ 中心體溫＞ ） 、 低溫 （ 中心體溫＜ 360C） 、 ? 心率＞ 90次 /min或大于不同年齡段正常心率范圍 2個標(biāo)準(zhǔn)差 ? 氣促＞ 30次 /min ? 意識改變 ? 明顯水腫 ? 高糖血癥 （ 血糖＞ 110mg/dl） 而無糖病史 。 15 3 血流動力學(xué)參數(shù) ? 收縮壓＜ 90mmHg 、 平均動脈壓＜70mmHg或成人收縮壓下降大于 40mmHg、 ? 混合靜脈血氧飽和度＞ 70%、 ? 心排指數(shù)＞正常值 2個標(biāo)準(zhǔn)差 。 17 5 組織灌流參數(shù) ? 高乳酸血＞ 3mmol/L ? 毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑 。 ? 相當(dāng)于 MODS階段 重 癥 膿 毒 血癥 19 ? 指重癥膿毒癥在給于足量的液體復(fù)蘇后仍無法糾正的低血壓 （ 收縮壓＜ 90mmHg或無 明 確 原 因 情 況 下 血 壓 下 降 超 過40mmHg） ； ? 常伴有低灌注狀態(tài) （ 乳酸酸中毒 、 少尿 、意識障礙 ） 和器官功能障礙 。 MOF MODS SIRS MODS 21 MODS概念上強(qiáng)調(diào)①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于 MODS； ②致病因素與發(fā)生 MODS必須間隔一定時間(＞ 24h)，常呈序貫性器官受累； ③機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。 MODS 22 23 膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 2022年） ? 1。 24 MODS的發(fā)病特點：