多臟器功能障礙綜合征-展示頁
2025-05-26 23:22本頁面
【正文】 短 長(zhǎng) 尿比重 ~ 尿滲透壓 500mOsm/L 400mOsm/L 尿常規(guī) 正常 腎衰管型 尿鈉 20mmol/L 40mmol/L 紅細(xì)胞比積 升高 降低 FENa 1 1 腎衰指數(shù) (FRI) 1 1 尿肌酐 /血肌酐 30 20 生理鹽水試驗(yàn) 反應(yīng)良好 無反應(yīng) 利尿劑 (速尿 ) 有效 無效 注 :濾過鈉排泄分?jǐn)?shù) (FENa) = 尿鈉 /血鈉 血肌酐 /尿肌酐 100. FRI = 尿鈉 血肌酐 /尿肌酐 . 兩者均 1時(shí)為腎性 ARF. 32 3）及早診斷 試驗(yàn)性治療：適用于 MODS早期表現(xiàn)不典型，或缺少檢查儀器，難以確定病變時(shí)。 （ 1）呼吸增快的鑒別： ①呼吸系統(tǒng)病變：梗阻、炎癥、肺不張、ARDS等； ②心力衰竭； ③全身性病變：發(fā)熱、酸中毒、貧血等； ④精神因素：過度緊張等、歇斯底里等。 28 六、診斷 及早診斷 MODS應(yīng)注意下列幾點(diǎn)： 1）熟悉 MODS的高危因素 在前述基礎(chǔ)疾病治療中提高對(duì) MOSD的警覺： 急癥病人出現(xiàn)呼吸加快、心率加速、低血壓、神志失常、尿量減少等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)想到 MODS的可能性。 化驗(yàn)、心電、影像和介入性監(jiān)測(cè) 可較早、較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)器官功能障礙。此型往往因繼發(fā)感染、毒素或抗原持續(xù)存在而發(fā)生。 26 五、臨床表現(xiàn)和檢測(cè) 臨床類型 1）一期速發(fā)型 原發(fā)急癥急而重， MODS進(jìn)展迅速，發(fā)病 24小時(shí)后兩以上臟器同時(shí)發(fā)生功能障礙，但 24小時(shí)內(nèi)因器官衰竭致死者，一般歸因于復(fù)蘇失效，未列為 MODS。 25 腸道細(xì)菌移位： 腸道的缺血 再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)造成腸粘膜屏障功能下降，細(xì)菌穿過粘膜，激活粘膜下的白細(xì)胞系統(tǒng)，兩者釋放毒素進(jìn)入門脈，損害肝功能，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)，隨之發(fā)生全身性血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，啟動(dòng)炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。 24 （ 4）細(xì)胞因子瀑布（ cytokine cascade） 巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生 TNF、 IL1，誘使中性粒細(xì)胞產(chǎn)生 IL IL8等多種細(xì)胞因子，所謂細(xì)胞因子瀑布，形成第二次攻擊因子，使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞在炎癥灶局部和遠(yuǎn)隔臟器聚集，使全身和局部炎性免疫反應(yīng)加重。 導(dǎo)致紅細(xì)胞溶解、心肺功能受損。 （ 1）導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活化的因素： ①感染灶中的細(xì)菌及其毒素； ②創(chuàng)傷失活組織及邊緣態(tài)存活組織； ③長(zhǎng)時(shí)間缺氧及再灌注； ④胰腺的自身消化性炎癥。 20 持續(xù)性 SIRS（全身性炎癥反應(yīng)綜合征）1）炎癥反應(yīng)的兩面性： 炎癥局部白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等活化，釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，有抗感染和修復(fù)損傷組織的作用； 劇烈炎癥、過多炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放、酶類失常和氧自由基過多、前列腺素和血栓素失調(diào)，加以細(xì)菌毒素的作用，可引起 “全身性炎癥反應(yīng)綜合征” ，啟動(dòng) MSOF。 16 感染 1）內(nèi)毒素的細(xì)胞毒作用； 2）感染導(dǎo)致 DIC，造成臟器損害； 3）感染導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征（ SIRS）； 4）內(nèi)源性細(xì)菌移位：腸粘膜 屏障功能下降時(shí)，細(xì)菌穿過粘膜，菌體成分進(jìn)入門脈 →肺 →全身血循環(huán)，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。 MODS是一種全身性病理生理過程； 發(fā)病基礎(chǔ)： 長(zhǎng)時(shí)間缺氧。 營(yíng)養(yǎng)不良； 輸血、輸液、用藥或呼吸機(jī)應(yīng)用等的失誤或失宜。 Deith估計(jì) MODS起源于感染者約占 50%（ 50%~80% ），其它原因?yàn)榇竺娣e燒傷、鈍性擠壓傷、急性重癥胰腺炎等，共占 50%； 14 （二）易發(fā)生 MODS的因素 病人原有某種基礎(chǔ)疾病 1）實(shí)質(zhì)臟器慢性病變：冠心病、肝硬化、慢性腎病等； 2）阻塞性黃疸：損害肝功，屬 MODS的準(zhǔn)備狀態(tài)，感染時(shí)易發(fā)生肝衰和累及腎臟，出現(xiàn)肝腎綜合征，易致急性胃潰瘍。 3）疾病誘因的影響： 較長(zhǎng)時(shí)間休克：腎衰可發(fā)生在肝衰，甚至肺衰之前； 腹腔內(nèi)感染：膿毒癥表現(xiàn)常先于肺衰出現(xiàn)； 肺炎：常先發(fā)生肺衰、后出現(xiàn)膿毒癥。 10 受累臟器順序 1）典型順序：無論病因如何，受累臟器順序均相似： 1992年 Deitch報(bào)告為：肺功能不全最早出現(xiàn)，繼之為肝、胃腸道和腎功能不全，而血液學(xué)改變和心衰常為后期表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)則可早可晚。 死亡率隨受累臟器數(shù)目增多和功能障礙時(shí)間延長(zhǎng)而增高。 9 死亡率 占 ICU患者死亡率的 50%~80%，居第一位。 8 二、發(fā)病概況 發(fā)生率： 各家報(bào)告差別很大，與病例統(tǒng)計(jì)范圍有關(guān)。 1992年 Border在社論中指出：一個(gè)臟器具有多種功能，而一種功能常由多個(gè)臟器來完成，故應(yīng)稱為 multiple system an failure， MSOF。 6 19
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