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呼吸機(jī)的撤離ppt課件-展示頁(yè)

2025-01-30 19:02本頁(yè)面
  

【正文】 這些因素共同作用,使心臟收縮后負(fù)荷增加 內(nèi)源性 PEEP存在可以壓迫肺血管系統(tǒng),導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓,右心收縮后負(fù)荷增加。 呼吸系統(tǒng)正常順應(yīng)性為 。正常氣道阻力< 5 脫機(jī)后呼吸道正壓降低 ,PEEP對(duì)氣道開(kāi)放的支持降低 ,氣道半徑減少 ,缺乏壓力支持,缺乏氣道自動(dòng)補(bǔ)償 拔除氣管插管后,由于氣道痰液清除降低,喉頭水腫,氣道阻力增加 31 內(nèi)源性 PEEP 脫機(jī)后,由于氣道阻力增加,呼吸頻率加快,呼氣時(shí)間縮短,導(dǎo)致氣體陷閉,肺過(guò)渡膨脹,內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生,患者吸氣做功增加 也正是由于 PEEP的增加回心血流降低心臟前負(fù)荷降低,心輸出量可能降低 內(nèi)源性 PEEP是導(dǎo)致脫機(jī)困難的重要原因 PRESSURE VOLUME 32 順應(yīng)性 包括動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與靜態(tài)順應(yīng)性,肺順應(yīng)性是靜態(tài)特征 P=1/C△ V+ RV,測(cè)定靜態(tài)肺順應(yīng)性需要了解跨肺壓,后者受呼吸肌活動(dòng)影響,在測(cè)定時(shí)有諸多不便。在T管試驗(yàn)中,如果應(yīng)用濕熱交換器可以增加死腔量、增加氣道阻力,對(duì)呼吸儲(chǔ)備低下的困難脫機(jī)患者意義重大 27 脫機(jī)時(shí)病理生理變化及處理 對(duì)脫機(jī)過(guò)程中病理生理的正確理解有助于防范脫機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。L - 1為脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn),因 RSBI容易測(cè)定,無(wú)需病人配合,連續(xù)測(cè)定可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)呼吸功能變化,故臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值較大 23 淺快呼吸指數(shù) ( Rapid Shallow Breathing Index, RSBI) ? Yang和 Tobin于 1990年提出, f/VT105是撤機(jī)的指征。正常值: ~主要反映呼吸負(fù)荷 WOBp增高的常見(jiàn)原因: ( 1) 氣道阻力 ? ( 2)肺順應(yīng)性 ? ( 3)內(nèi)源性 PEEP ( 4)呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過(guò)高等 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 20 WOBp的臨床意義 ? WOBp , 脫機(jī)多能成功 ? WOBp , 可導(dǎo)致呼吸肌疲勞 WOBp 導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷 ? WOBp的測(cè)定方法直接影響其準(zhǔn)確性 21 生理死腔 /潮氣量 (VD/VT) ? 正常值 ? 反映肺通氣、換氣功能 ? 增大提示死腔氣量增大 ? 當(dāng) VD/VT PEEP PEEPi 22 淺快呼吸指數(shù) ( Rapid Shallow Breathing Index, RSBI) ? 是自主呼吸頻率與潮氣量的比值,該指標(biāo)反映了呼吸衰竭和撤機(jī)失敗時(shí)常見(jiàn)的呼吸淺快現(xiàn)象 ? 通常以 RSBI≤105次 脫機(jī)或拔管后由于胸腔負(fù)壓降低,回心血量增加,心臟收縮時(shí)克服胸腔負(fù)壓增加等導(dǎo)致心臟收縮負(fù)荷增加,心室收縮末期容積增加,肺水增加,順應(yīng)性降低 dPpl=PEEP*CL/CL+CW 19 呼吸功( WOBp) 呼吸功( WOBp)指自主呼吸或輔助呼吸時(shí),呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。 呼吸系統(tǒng)正常順應(yīng)性為 L. 。正常氣道阻力< 5 脫機(jī)后呼吸道正壓降低 ,PEEP對(duì)氣道開(kāi)放的支持降低 ,氣道半徑減少 ,缺乏壓力支持,缺乏氣道自動(dòng)補(bǔ)償 拔除氣管插管后,由于氣道痰液清除降低,喉頭水腫,氣道阻力增加 18 順應(yīng)性 包括動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與靜態(tài)順應(yīng)性,肺順應(yīng)性是靜態(tài)特征 P= 1/C△ V+ RV,測(cè)定靜態(tài)肺順應(yīng)性需要了解跨肺壓,后者受呼吸肌活動(dòng)影響,在測(cè)定時(shí)有諸多不便。通常經(jīng)休息后重復(fù)測(cè)定三次,選其中最大值。 其測(cè)定值與肺容積有關(guān),因呼吸系統(tǒng)彈性回縮力的影響,在殘氣位測(cè)定的 MIP較功能殘氣位測(cè)值偏高 清醒、配合的患者 12 氣道閉合壓( ) ? 指平靜呼吸時(shí),在吸氣開(kāi)始的 ,阻斷氣流,在口腔內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓,也稱(chēng)口腔阻斷壓 ? 因意識(shí)對(duì)氣流阻斷的反應(yīng)至少有 ,故 受意識(shí)的影響,此外在功能殘氣位阻斷吸氣,此時(shí)呼吸肌處于等長(zhǎng)收縮,吸氣流量為零,且無(wú)容量變化,不受氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的影響 因此 ? 6cmH20,可成功脫機(jī), 6cmH20可能預(yù)測(cè)脫機(jī)失敗,主要原因在于 COPD患者呼吸驅(qū)動(dòng)過(guò)高,除了對(duì)CO2的敏感性降低以外,常消耗大量的能量,易導(dǎo)致呼吸肌的疲勞 13 氣道閉合壓( ) ? 性相關(guān),是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。 9 呼吸能力與呼吸負(fù)荷 ? 脫機(jī)失敗主要的原因是無(wú)或者不恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)了 呼吸儲(chǔ)備與負(fù)荷的關(guān)系 10 預(yù)測(cè)脫機(jī)的其他指標(biāo)及其意義 ? 最大吸氣壓( Maximual Inspiratory Pressure,MIP) ? 氣道閉合壓( ) ? 肺活量 (Vital Capacity,VC ) ? 分鐘最大通氣量( Maximal voluntary ventilation, MVV) ? 呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性與氣道阻力 ? 呼吸功 ? 生理死腔 /潮氣量 (VD/VT) ? 淺快呼吸指數(shù)( Rapid Shallow Breathing Index, RSBI) 11 最大吸氣壓 ( Maximual Inspiratory Pressure,MIP) 指在殘氣位或功能殘氣位,氣道阻斷時(shí),用最大努力吸氣能產(chǎn)生的最大吸氣口腔負(fù)壓。掌握脫機(jī)的定義更加方面學(xué)術(shù)交流 5 生理儲(chǔ)備 簡(jiǎn)單脫機(jī) 困難脫機(jī) 延長(zhǎng)脫機(jī) 生命進(jìn)程 基本生命線 6 機(jī)械通氣的過(guò)程 7 脫機(jī)條件 進(jìn)行機(jī)械通氣 24小時(shí)后,如果患者的生命體征穩(wěn)定,就應(yīng)該考慮是否有脫機(jī)的可能性,必須對(duì)患者進(jìn)行脫機(jī)的評(píng)估 如果患者有自主通氣、氧合、保護(hù)氣道的能力,可以考慮實(shí)施脫機(jī)計(jì)劃 脫機(jī)一般包括以下 2個(gè)步驟即脫機(jī)評(píng)估、進(jìn)行自主脫機(jī)試驗(yàn) 8 脫機(jī)的基本條件 呼吸衰竭的誘因和行機(jī)械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善 停用鎮(zhèn)靜、肌松等麻醉藥物,患者具有充分的咳痰能力以及氣道保護(hù)能力;呼吸道分泌物減少,吸痰間隔大于 2小時(shí) 神志恢復(fù)至正常狀態(tài) ,GSC大于 13分 生命體征相對(duì)平穩(wěn): A. 血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定:心率小于 140次收縮壓介于 90- 160 mmHg;血管活性藥物很少。呼吸機(jī)的撤離 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 SICU 楊自建 王啟星 2 前言 ? 機(jī)械通氣( mechanical ventilation, MV)對(duì)搶救危重病患者的生命是至關(guān)重要的 ? 嚴(yán)重的并發(fā)癥:醫(yī)院獲得性肺炎、氣壓傷、氣道損傷、長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜治療等 ? MV的合并癥及長(zhǎng)時(shí)間 MV帶來(lái)的巨大人力、財(cái)力、物力的消耗 ? 脫機(jī)過(guò)早可能導(dǎo)致誤吸、低氧血癥、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、呼吸肌疲勞、再次插管及其相關(guān)的缺氧性腦損傷、甚至呼吸心跳停止等不良后果 ? 存在困難氣管插管可能的患者更應(yīng)該謹(jǐn)慎脫機(jī)拔管 3 脫機(jī)定義 Weaning原意為“使斷奶,使丟棄,使斷念” 在機(jī)械通氣中,專(zhuān)指脫機(jī),即機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)的撤離的過(guò)程 包括停止呼吸機(jī)應(yīng)用及拔除氣管插管兩個(gè)步驟 占機(jī)械通氣總時(shí)間 40%左右 4 脫機(jī)的分類(lèi) ? 2022年歐洲呼吸協(xié)會(huì)建議按照機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間及脫機(jī)的難易程度把脫機(jī)的方式分為 3大類(lèi): ? 簡(jiǎn)單脫機(jī)( Simple weaning):患者從最初的脫機(jī)準(zhǔn)備到脫機(jī),一次完成。這類(lèi)患者大約暫 69%左右,預(yù)后好, ICU內(nèi)死亡率 5%左右,院內(nèi)死亡率 12% ? 困難脫機(jī)( Difficult weaning):包括需要 2- 3次自主呼吸試驗(yàn)或需要長(zhǎng)達(dá) 7天才成功脫機(jī)的患者 ? 延遲脫機(jī)( Prolonged weaning):包括需要 3次以上自主呼吸試驗(yàn)或需要長(zhǎng)達(dá) 7天以上才成功脫機(jī)的患者 ? 困難脫機(jī)、延遲脫機(jī)合起來(lái)占 31%, ICU內(nèi)死亡率達(dá)到 25%左右。 B. 呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定: 呼吸頻
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