【正文】 response 2022/2/7 53 （三）事故序列信息模型瑟利模型 2022/2/7 55 （四）系統(tǒng)理論的指導(dǎo)意義 ? 對事故調(diào)查的指導(dǎo) 如對系統(tǒng)必須作深入的了解，通過正常和異常的調(diào)查和分析研究，才能找出導(dǎo)致事故的根本原因、危險(xiǎn)所在和觸發(fā)條件，全面識別危險(xiǎn)源 。 ? 系統(tǒng)理論 — 把人、機(jī)、環(huán)境作為一個系統(tǒng)（ 人機(jī)系統(tǒng) ），研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。 ? 物的事件鏈： Ａ .設(shè)計(jì)上的缺陷；Ｂ .制造、工藝流程上的缺陷；Ｃ .維護(hù)保養(yǎng)上的缺陷；Ｄ .使用運(yùn)轉(zhuǎn)上的缺陷；Ｅ .作業(yè)場所環(huán)境上的缺陷。 環(huán)境和管理?xiàng)l件 決定著 “ 人的原因 ” 和 “ 物的原因 ”是否構(gòu)成傷亡后果的深層次因素。（如系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖圖） 2022/2/7 41 六、軌跡交叉論 人、物兩個事件 軌跡交叉事故模型 （帶傳動加油、帶飛） 若人失誤、機(jī)故障、 安全裝置故障概率： p= OR事故概率為： AND事故概率： 在人流、物流（能量流）間設(shè)置安全裝置為屏障，既可提高機(jī)械設(shè)備的可靠性，又可大大降低事故發(fā)生的概率。 第一類危險(xiǎn)源在事故時(shí)釋放出的能量是導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損壞的能量主體，決定事故的 嚴(yán)重程度 ，第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)的難易決定事故發(fā)生的 可能性 的大小。 第一類危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的 前提 ，第二類危險(xiǎn)源的出現(xiàn)是第一類危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故的 必要條件 。 第二類危險(xiǎn)源包括人、物、環(huán)境三方面的因素 : （ 1）人的因素問題有“不安全行為”（如明顯違反安全操作規(guī)程的行為）和“失誤”（行為的結(jié)果偏離了預(yù)定的目標(biāo)）； （ 2）物的因素問題可概括為 “不安全狀態(tài)”又稱“隱患” （是指機(jī)械設(shè)備、物質(zhì)等明顯地不符合安全要求的狀態(tài)，如傳動的齒輪沒有防護(hù)裝置、裸露的帶電體）和“故障”又稱“失效”（是指機(jī)械設(shè)備、零部件等由于性能低下而不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，如電線絕緣損壞發(fā)生漏電、管路破裂使其中的有毒有害物質(zhì)泄露）； （ 3）環(huán)境因素問題可概括為“不良物理環(huán)境條件” ,如不適的溫濕度、照明、粉塵、噪聲震動、通風(fēng)等可導(dǎo)致人的失誤或物的故障。 2022/2/7 37 2022/2/7 38 第一類危險(xiǎn)源危害后果的影響因素： （１）能量和危險(xiǎn)物質(zhì)的 數(shù)量 ； （２）能量和危險(xiǎn)物質(zhì)的 強(qiáng)度 ； （３）能量的種類和危險(xiǎn)物質(zhì)的 性質(zhì) ； （４）意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的 影響范圍 。一般為固有危險(xiǎn)存在處。 基本觀點(diǎn) 系統(tǒng)安全研究認(rèn)為 ，危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原因 ，防止事故就是 消除、控制系統(tǒng) 中的危險(xiǎn)源。 具體地說：具有能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的單元（裝置、設(shè)備、設(shè)施）和可能導(dǎo)致能量或危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的根源（人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、不良的環(huán)境）。 防止能量逆流與人體的措施： （ 1）用安全的能源代替不安全的能源。 2022/2/7 31 2022/2/7 32 基本觀點(diǎn)： 不希望或異常的能量轉(zhuǎn)移是傷亡事故的致因。 ? 事故連鎖過程影響因素（多米諾骨牌效應(yīng)） （ 1）遺傳及社會環(huán)境 （ 2）人的缺點(diǎn) （ 3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài) （ 4）事故 （ 5）傷害 2022/2/7 23 2022/2/7 24 關(guān)于多米諾骨牌事故新模型 2022/2/7 25 2022/2/7 26 三、管理失誤論 博德（ Bird）的事故因果連鎖 2022/2/7 27 ? 亞當(dāng)（ Adams）的事故因果連鎖 2022/2/7 28 以管理失誤為主的事故模型 生產(chǎn)過程中 不安全因素 環(huán)境、 社會因素 物的不 安全狀態(tài) 人的不 安全行為 管理 失誤 隱 患 事 故 2022/2/7 30 四、能量轉(zhuǎn)移論 能量與事故 事故是一種不正常的或不希望的能量釋放并轉(zhuǎn)移于人體。 （ 3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于 人的缺點(diǎn) 造成的。 間接原因（二、三次以至多次）： 1） 技術(shù)的原因 2） 教育的原因 3） 身體的原因 4） 精神的原因 5） 管理的原因 6） 社會及歷史原因 2022/2/7 17 2022/2/7 18 事故 因果 類型 事故 多因致果 集中型 2022/2/7 19 起因物和施害物 2022/2/7 20 安全管理失誤中毒 2 人采場CO超標(biāo)鑿巖機(jī)風(fēng)口高壓風(fēng)管施害物CO起因物 2 ：儲罐壁油起因物 1 ：空壓機(jī)自燃6 人中毒 死亡搶救中毒 4 人CO 中毒事故因果關(guān)系2022/2/7 21 2022/2/7 22 海因里希因果連鎖論 ? 傷害事故連鎖構(gòu)成： （ 1）人員傷亡的發(fā)生是 事故的結(jié)果 。 2022/2/7 16 二、事故因果論 因果繼承原則 “ 因 ”“ 果 ” 有繼承性，前段結(jié)果往往是下一段的原因。 泊松分布 ： 當(dāng)發(fā)生事故的概率不存在個體差異時(shí)，即不存在事故頻發(fā)傾向者 時(shí)，一定時(shí)間內(nèi)事故發(fā)生次數(shù)服從泊松分布 偏倚分布 ： 一些工人由于 存在精神或心里方面的毛病 ，如果在生產(chǎn)操作過程中發(fā)生過一次事故，則會造成膽怯或神經(jīng)過敏，當(dāng)再繼續(xù)操作時(shí)，就有重復(fù)發(fā)生第二次、第三次事故的傾向，符合這種統(tǒng)計(jì)分布的主要是少數(shù)有精神或心里缺陷的工人。 2022/2/7 12 ? 國內(nèi)外現(xiàn)有的事故致因理論有 10多種，而適合我國情況的主要有四種：事故因果類型（連鎖論）、多米諾骨牌理論（ The dominoes theory）、系統(tǒng)理論、軌跡交叉論。 其目的在于：①認(rèn)識事故 本質(zhì) ；②指導(dǎo) 事故調(diào)查與分析 ；③提出 事故預(yù)防措施 。 事故的主要影響因素 ? 人的原因：不安全行為 ? 物的原因 ：不安全狀態(tài) ? 環(huán)境原因 :自然環(huán)境異常、生產(chǎn)環(huán)境不良 ? 管理原因 ：缺陷。意想不到的偶然性是存在的。例如煤礦中的瓦斯，是無色，無味、無嗅的，單憑人的感覺是無力預(yù)測的，只有用科學(xué)儀器來擴(kuò)大人體感覺的靈敏度。 為此，為防止事故發(fā)生，在進(jìn)行生產(chǎn)活動開始之時(shí)，就應(yīng) 正確掌握當(dāng)時(shí)的條件 ，充分運(yùn)用已有的經(jīng)驗(yàn)和知識，并及時(shí)加以校正，以便對未來時(shí)間里的情況，預(yù)測得更加準(zhǔn)確。若“ 預(yù)測模型 ” 的準(zhǔn)確性高，在實(shí)際進(jìn)行中，其活動就必然地會接近于預(yù)測的模型。只能說，對 類似的事故阻擋其再現(xiàn)性是可能的 2022/2/7 8 4. 事故的預(yù)測性和突然性 (Prediction and unexpection of accident) ? 基于人們對過去的事故所積累的經(jīng)驗(yàn)，把人作為主體，可以在自然的客體中進(jìn)行事故預(yù)測 。 ? 事故包含在絕對時(shí)間之中，我們不能認(rèn)識絕對時(shí)間，因而也 不能認(rèn)識絕對時(shí)間中的某些事故 ，但是， 卻可能認(rèn)識在相對時(shí)間軌跡上相繼展開的相對時(shí)間及在其中顯現(xiàn)的事故 。因?yàn)槲覀儼褧r(shí)間抽象化，抓住的是空間，所以，也可以說， 事故是潛在于空間之中。無論是人的全部活動還是機(jī)械體系作業(yè)時(shí)的運(yùn)動，在其所經(jīng)過的時(shí)間內(nèi)， 不安全的隱患是潛在的，條件成熟就會顯現(xiàn)，決不會脫離時(shí)間而存在 。 2022/2/7 7 3. 事故的潛在性和再現(xiàn)性 (Potentiality and reappearance of accident) ? 在時(shí)間的推移中，事故會突然違反人的意愿而發(fā)生。如應(yīng)用概率論的分析方法，收集盡可能多的事例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，并應(yīng)用伯努里大數(shù)定律，找出帶根本性的問題。因它或多或少地含有偶然的本質(zhì)，故 不易決定它所有的規(guī)律 ，但在 一定范疇內(nèi) ，用一定的科學(xué)儀器或手段，卻可以 找出近似的規(guī)律 ，從外部和表面上的聯(lián)系，找到內(nèi)部的決定性的主要關(guān)系。 ? 事故的發(fā)生包含著 偶然因素 ．事故的偶然性是客觀存在的，與我們是否明了 現(xiàn)象的原因全不相干 。 ? 因果關(guān)系 有繼承性，或稱非單一性，也就是 多層次的 ，即第二階段的結(jié)果往往是第二階段的原因。事故是相互聯(lián)系的諸原因的結(jié)果 。安全評價(jià)人員 培 訓(xùn) 2022/2/7 2 第三章 危險(xiǎn)、有害因素的辨識 ? 事故致因理論 ? 危險(xiǎn)源辨識 ? 安全評價(jià)單元的劃分 ? 安全的基本特征 ? 事故的基本特征 ? 事故致因理論 安全的基本特征 1）安全的必要性和普遍性（最基本需求） 2）安全的隨機(jī)性（協(xié)調(diào)－失控；確定性－不確定性） 3）安全的相對性（容許接受水平；安全標(biāo)準(zhǔn)－變化） 4）安全的局部的穩(wěn)定性（巨系統(tǒng)－絕對安全難） 5）安全的經(jīng)濟(jì)性（安全投入－安全產(chǎn)出） 6）安全的復(fù)雜性（安全要素） 7）安全的社會性（影響社會穩(wěn)定） 8）安全的潛隱性 （認(rèn)識局限性） 2022/2/7 5 事故特征 1. 事故的因果性 (Causality of accident） ? 某一現(xiàn)象作為另一現(xiàn)象發(fā)生的根據(jù)，其因果性即是這 兩種現(xiàn)象之關(guān)聯(lián)關(guān)系 。 ? 事故的起因 乃是它和其他事物相聯(lián)系的一種形式。在這一關(guān)系上幫來是 “ 因 ” 的現(xiàn)象，在另一關(guān)系上卻會以 “ 果 ”出現(xiàn)，反之亦然。 2022/2/7 6 2. 事故偶然性、必然性和規(guī)律性 (Chance， necessity and regularity of accident) ? 從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機(jī)事件。 ? 事故是由于客觀某種不安全因素的存在，隨時(shí)間進(jìn)程產(chǎn)生某些意外情況而顯現(xiàn)出的一種現(xiàn)象。雖不詳盡，卻可知其近似規(guī)律。這 就是從偶然性中找出必然性 ，認(rèn)識事故發(fā)生的規(guī)律性，使事故消除在萌芽狀態(tài)之中，以達(dá)到安全生產(chǎn)的目的，這就是防患未然，預(yù)防為主的科學(xué)安全管理的意義。時(shí)間，實(shí)質(zhì)上是存在于一切過程的始終，是一去不復(fù)返的。 ? 事故潛在于 “ 絕對時(shí)間 ” 之中 。人行動在外界條件的空間中，空間又是 “ 相互外在性 ” 的東西 ．這一本質(zhì)一經(jīng)破壞，在其特有的時(shí)間場所就顯現(xiàn)為事故發(fā)生的現(xiàn)象。 ? 時(shí)間是一去不復(fù)返的，同樣， 完全相同的事故也不會再次重復(fù)顯現(xiàn) 。這種預(yù)測是根據(jù)以往積累的經(jīng)驗(yàn)和知識，通過研究所構(gòu)思出來的一個模型，即所謂 “ 預(yù)測模型 ” 。但是， 如果在未來的時(shí)間里出現(xiàn)了沒有預(yù)測到的條件變化，就會破壞最初的預(yù)測性 ， 當(dāng)對這種變化情況調(diào)整或控制不當(dāng)時(shí)，情況就會發(fā)展，使外界的能量傳遞給人體而造成人的傷害和機(jī)械的損壞。但人們通過感官 (視、聽、嗅、味、觸 )進(jìn)行判斷預(yù)測，其結(jié)果的可靠性差。所以使用科學(xué)儀器和采用科學(xué)方法測量是提高預(yù)測可靠性的重要途徑， ? 但是， 事故有其突然性，突然出現(xiàn)在相對時(shí)間上的事故，往往難于預(yù)測 。在集體勞動中的個人，不常是按照自然環(huán)境中的客觀規(guī)律去干，從而出現(xiàn)了許多人工環(huán)境，這是難于預(yù)測的。 間接原因 ? 事故處置情況：判斷和反應(yīng) 2022/2/7 9 直接原因 事故的預(yù)防原則 ? 事故的發(fā)展階段： 孕育 、生長、損失 ? 事故法則： 1： 29： 300 ? 采煤煤頂板事故 1： 12： 200： 400 ? 煤礦總事故 1： 10： 300 ? 事故預(yù)防基本原則 ? 預(yù)防第一，防患未然 ? 根除事故原因 ? 全面治理 2022/2/7 10 2022/2/7 11 事故致因理論 ? 事故致因理論是從 本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程和后果的理論。 ? 事故致因理論是人們對事故機(jī)理所做是 邏輯抽象和數(shù)學(xué)抽象 ，是描述事故 成因、經(jīng)過和后果的理論 ，是研究 人、物、環(huán)境、管理及事故處理 這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的理論。 2022/2/7 13 事故模式理論 對付事故的兩種思維模式 ? 事后型（事后追查型、問題出發(fā)型） — 亡羊補(bǔ)牢 ? 預(yù)先型（預(yù)期目標(biāo)型、問題發(fā)現(xiàn)型） — 超前預(yù)防 事故致因理論簡介 ? 早期 — 人因論：事故頻發(fā)傾向論、因果連鎖論 ? 二戰(zhàn)后 — 人、物論：軌跡交叉輪、能量溢散論 ? 現(xiàn)代 — 系統(tǒng)理論：危險(xiǎn)源理論、人、物、管變化論 事故致因理論指導(dǎo)作用 ? 找出事故根源，做出正確結(jié)論，提出有效、可行對策思路 ? 預(yù)測系統(tǒng)的危險(xiǎn)及其轉(zhuǎn)化事故機(jī)制，