【正文】 于最低點(diǎn)時(shí)的預(yù)充量稱為動態(tài)預(yù)充量 ▲血液稀釋 :指由于外源性無血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加、血液中細(xì)胞濃度下降的狀態(tài)。 舉例 法樂四聯(lián)癥 ▲ 用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥 舉例 深低溫低流量 ★ 體外循環(huán)物品打開前應(yīng)注意包裝是否完好，是否過期 ★ 在無菌條件下按要求連接和安裝管道 ★ 連接管道時(shí)注意各接頭應(yīng)光滑牢靠 ★ 注意保持上臺物品無菌，避免污染。 ★ 如復(fù)雜手術(shù)或嬰幼兒手術(shù)操作不易者可選擇深 低溫停循環(huán)灌注法； ★ 主動脈或某些大血管手術(shù)可選用左心轉(zhuǎn)流、半 身或局部灌注法； ★ 簡單手術(shù)可選用淺低溫或常溫灌注 根據(jù)病情、體重、手術(shù)難易程度及患者經(jīng)濟(jì)狀況等，綜合考慮選擇用品。 ★ 較大危險(xiǎn) 指有 2種危險(xiǎn)因素。體外循環(huán)管理 體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行） 體外循環(huán)前 體外循環(huán)中 體外循環(huán)后 1. 體外循環(huán)前的準(zhǔn)備 ? 術(shù)前病情評估 ? 適當(dāng)?shù)男g(shù)前處理 ? 準(zhǔn)確的術(shù)前診斷 ? 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 ： ★ 了解病情 ★ 制定計(jì)劃 ★ 防止意外 ： ▲ 患者 一般情況： 身高 體重 發(fā)育 營養(yǎng) 精神狀態(tài) 查體 ▲ 病 史： 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史 過敏史 ▲ 實(shí)驗(yàn)室檢： 一般檢查 肝功能 腎功能 凝血機(jī)制 血?dú)? 電解質(zhì) 傳染病 其它 ▲ 器械檢查： 心電圖 X線 超聲 心導(dǎo)管 核磁共振 CT ▲ 危險(xiǎn)因素 ★ 左室功能不全：左室射血分?jǐn)?shù) ,左室舒張末壓 18mmHg ★ 不穩(wěn)定性心絞痛或 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心梗 ★ 心功能衰竭 ★ 年齡 65歲 ★ 急癥手術(shù)者 ★ 二次手術(shù) ★ 肺動脈高壓、嚴(yán)重的心律失常、臟器功能不全、 惡液質(zhì)等 ★ 嚴(yán)重心臟畸形，如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、單心室等 ▲ 危險(xiǎn)分類 : ★ 正常危險(xiǎn) 指有 0種危險(xiǎn)因素。 ★ 危險(xiǎn)性增加 指有 1種危險(xiǎn)因素。 ★ 高度危險(xiǎn) 指有 3以上種危險(xiǎn)因素 ★ 進(jìn)一步討論明確診斷 ★ 了解麻醉和手術(shù)方案 ★ 確定與手術(shù)方案相適應(yīng)的體外循環(huán)方法 ★ 據(jù)患者病情特征；手術(shù)復(fù)雜程度；手術(shù)時(shí)間長 短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。 ★ 如病情重、手術(shù)復(fù)雜或灌注時(shí)間長者可考慮使用膜肺 ★ 心功能差術(shù)后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵 ★ 對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管 ★ 需要右外側(cè)切口，可備用彎頭靜脈插管 ★ 嬰幼兒、腎功能不良或稀釋度過大者備用超濾 特殊手術(shù)的物品準(zhǔn)備 再次或多次手術(shù) 股動靜脈、氣囊靜脈引流管、血液 回收等 大心臟手術(shù) 大血管手術(shù) ▲ 預(yù)充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合 器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決 定預(yù)充液種類和用量。 ★ 整個(gè)循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機(jī)適當(dāng)位置，勿扭曲 ★ 泵管裝入泵槽時(shí)、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管 ★ 預(yù)充排氣前進(jìn)行水循環(huán)，檢查有否滲漏 ★ 預(yù)充前可充入二氧化碳，以利排氣 ★ 預(yù)充后加大流量排凈氣體，必要時(shí)反復(fù)敲打 循環(huán)回路 ★ 氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊 ★ 預(yù)充排氣后，應(yīng)注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進(jìn) 氣 ★ 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應(yīng)及時(shí)更換 ★ 保持出氣口呈開放狀態(tài) 2. 體外循環(huán)預(yù)充和血液稀釋 ▲ 人體的體液＝體重（ kg） 60％ 細(xì)胞內(nèi)液 占 2/3 細(xì)胞外液 占 1/3 ▲ 細(xì)胞外液 組織間液（即血管外液） 占 4/5 血漿 （ 血管內(nèi)液 ）占 1/5構(gòu)成 ▲ 血漿與血細(xì)胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的 6～ 8％，每公斤體重的血容量為 60～ 80ml， 小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少 ▲ 預(yù)充 和 預(yù)充量 預(yù)充 指 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體 的 過程，所需液體的量稱為預(yù)充量。 ▲血液稀釋分類 *外源性血液稀釋 :如大量輸液、體外循環(huán)中大量無血預(yù)充液進(jìn)入血管內(nèi) *內(nèi)源性血液稀釋 :如失血性休克時(shí)大量組織間液進(jìn)入血管內(nèi)的 “ 自身輸液 ” 過程 ▲血液稀釋對全血粘度的影響 血液粘度 影響 因素： HCT、 血漿粘度（血漿中白蛋白濃度）和紅細(xì)胞的變形能力（膜流動性、內(nèi)剛性）；生理狀態(tài)下全血粘度為 4～ 5，血漿粘度為 ～ 。 全血粘度在 HCT20％ 以下將不再下降， 而 攜氧能力卻會 急劇下降，故使血液稀釋時(shí)應(yīng)維持 HCT≥18 ％ *血液稀釋對機(jī)體的影響 ： ☆ 血漿蛋白：輕中度：重度 ☆ 凝血功能 ： 血液中各凝血因子和血小板濃度下降， 血液凝固性降低。 ☆ 腦 ： 血液稀釋會增加腦血管對 PCO2的反應(yīng)，血流速度加快 ☆ 肺： 血漿 膠體滲透壓低于 15，肺毛細(xì)血管壓高于 13，可能肺水腫 ☆ 腎 ： 長時(shí)間重度或極度血液稀釋則可能導(dǎo)致腎小管 發(fā)生缺血性損傷。 ☆ 減少血液細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗 ☆ 降低全血粘度，改善血液流變學(xué)性質(zhì)， 進(jìn) 而 改善組織微循環(huán) ☆ 降低血紅蛋白與氧的親和力 血液稀釋程度 ? ▲ 用 紅細(xì)胞壓積（ HCT） 或 血紅蛋白（ Hb） 濃度表示 （Hb1g/dl＝ HCT3～ ％） 輕度血液稀釋 — HCT30％ 中度 — HCT25～ 30％ 深度 — HCT21～ 25％ 重度 — HCT10～ 20％ 極度 — HCT10％ ? 血液稀釋程度應(yīng)結(jié)合溫度考慮： 30攝氏度小于 30％ 25 25％ 血液稀釋的基本原則 ? 根據(jù)手術(shù)病種： 一般