【正文】 仍不滿意，確認為氧合器質量不良 ，需及時更換。 CVP正常表示上腔靜脈引流通暢，否則 需尋找原因予以糾正。 ▲ 一些手術體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應 保持灌注血液的溫度。深低溫低流量時，只要 SvO2大 于 60％，低血壓可不處理 ▲ 高血壓原因： ☆ 麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 ☆ 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 ☆ 流量過高 ☆ 低溫使血液黏滯度上升 ▲ 高血壓所致危害 ： ☆ 微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒 ☆ 血管緊張度增加，心臟后負荷增加 ☆ 大量液體滯留體外，機體容量不足 ☆ 心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 ▲ 高血壓的處理 ： ☆ 首先應加深麻醉 ☆ 血管擴張劑（硝普鈉 1～ 5ug/min靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注） ☆ 適當降低流量，但 SvO2一定要高于 60％。 ▲ 如果肝素用量達常規(guī)的 2－ 3倍， ACT仍達不到 480秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥： ☆ AT－ Ⅲ 缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分 ACT能達到480秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥 ☆ 肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。 ▲ 心內吸引作用：減壓、排氣及提供無血術野 ▲ 回血過多的缺點：影響手術操作，還加重了血液破壞 ▲ 回血過多的處理： *側枝循 環(huán) 豐富： 低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理 *主動脈阻斷不全： 需重新阻斷 *腔靜脈阻斷不全： 重新阻斷腔靜脈 *動 脈導 管未閉： 及時閉合 PDA *左 上 腔 靜 脈： 間斷阻斷 \插管引流 \僅加大心內吸引 *主動脈瓣關閉不全： 切開主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇直接 灌注 ▲ 電解質： *體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在 *高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素 *低鉀：補鉀要小量多次給予 ▲ SvO2 ： 正常應大于 65％ *降溫時動靜脈短路開放， SvO2往往較高 *復溫代謝率上升，毛細血管床開放， SvO2下降 ▲ Hct體外循環(huán)中 HCT一般維持在 22～ 28％ ▲ 尿量體外循環(huán)中尿量應大于 1ml/ ▲ 體外循環(huán)后期 :指升主動脈開放心臟復跳至停 機這一段時間。 * CPB后期降低 SVR有助于心臟恢復其泵功能 ▲ 心肌收縮力： * 體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素： ☆ 術前心功能較差，如低 EF、 高 LVEDP者、高齡患者 ☆ 體外循環(huán)時間和阻斷時間長 ☆ 心肌保護不良等。 * 停機前經(jīng)食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮 幅度和排氣情況 肺 ▲ 保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能 ▲ 先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動麻醉機，提供適 宜的潮氣量和氧供 ▲ 觀察有無局部肺不張，檢查兩側胸腔有無液體或張 力性氣胸 ▲ 如氣道阻力大，肺順應性降低，術后可能出現(xiàn)氧合 或通氣障礙 ▲ 脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和 機體代謝情況，呼出氣 CO2分壓可體現(xiàn) CO2排出狀況 ▲ 鼻咽溫 37℃ ，直腸溫 35℃ 以上，室溫溫暖 ▲ 血氣、酸堿、電解質處于正常范圍， HCT在理想范 圍內，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定 ▲ 維持適宜的麻醉和肌松，檢查術野出血情況 ▲ 停機前儲血器內的血容量可判斷停機后有多少容 量用于充盈心肺，達到最適前負荷 ▲ 據(jù) SvO2可推測外周組織灌注情況，停機前大于 60％說明氧供充分，小于 50％提示氧供不佳 ▲ 全心功能不全說明阻斷期間心肌保護不良，或高鉀 及使用負性肌力藥物 ,應予以糾正。 ▲ 心室順應性下降時心房收縮對心輸出量的維持有重 要意義 , 應盡量協(xié)調房室收縮。 ▲ 機械性梗阻 :術前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后 瓣膜成形不良、主動脈插管過粗 ▲ 動力性梗阻 :多為主動脈下漏斗部狹窄 ▲ 流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動脈壓和心輸出量很低 , 在梗阻部位上下測壓即可確診 ,所有流出道梗阻的情況均需 及時解決。 ▲ 心臟充盈受阻或急性失血造成的前負荷過低。當泵流量降于 1L/m2/min,血流動 力學指標穩(wěn)定，可完全阻斷靜脈引流，同時停止動脈泵停機 ? ▲ 復跳初期如前后負荷過重，勢必使心肌纖維過度拉長，能量消耗增加，不利于心肌恢復 ? ▲ 對于術前心功能較差或有主動脈反流的病例，應放置左心吸引管，以防止術中心臟過度膨脹 ▲ 當心臟復跳以后，要注意保持一個恒定的 MAP ▲ 過低的灌注壓會導致心肌特別是心內膜下灌注不 良，尤其對心肌肥厚者，術后心肌必然有程度不 同的水腫 ▲ MAP過高，增加心臟后負荷，增加氧耗，不利于 心肌氧債的償還 ☆ 心電圖基本正常 ☆ 心臟充盈適度，中心靜脈壓 5～ 15cmH2O ☆ 心肌收縮有力，平均動脈壓 60～ 80mmHg ☆ 鼻咽溫 37～ 38℃ ，肛溫 35～ 36℃ ，末梢溫暖 ☆ 血色素 8g/dl左右，紅細胞壓積在 24%以上 ☆ 心臟復跳以后并行相當于阻斷循環(huán)時間的 1/4 ☆ 血氣、電解質檢查無明顯異常 ☆ 外科畸形矯正滿意 ▲ 流量減少至 50%左右時，通?？晒烙嫵鲂呐K的泵功能 ▲ 泵功能好 : * 動脈壓易維持 *充盈壓較低 *左右室射血有力 ▲ 泵衰竭 : *停機后動脈壓下降 *中心靜脈壓（左房壓）上升 *心臟脹滿，射血少或無力 ▲ 低血容量： 當流量減少時血壓下降，中心靜脈壓低，可向 機內補足血容量（ 2～ 4ml/kg）， 如血壓回升， 可根據(jù)心房壓或心臟充盈的情況繼續(xù)輸入血液 ▲ 調整最佳心律和心率 ▲ 部分控制靜脈回流，充盈心臟 ▲ 適當降低流量，讓心臟作功，觀察動脈壓 ▲ 動脈壓上升： * 完全阻斷靜脈回流 * 根據(jù)心臟充盈將體外血液回輸 ▲ 動脈壓下降： * 維持部分轉流 * 仔細調節(jié)心室容量 * 適度使用縮血管藥和正性肌力藥 * 根據(jù)心臟充盈度和血壓調整流量和藥量 * 停體外循環(huán) ▲ 魚精蛋白可中和肝素，但可擴張周圍血管，引起血壓下降 ▲ 預防魚精蛋白引起的低血壓的措施： * 靜脈注入速度勿大于 * 魚精蛋白從左房注入 * 魚精蛋白與氯化鈣或葡萄糖酸鈣同時注入 * 成人可先拔靜脈插管而暫時保留升主動脈插管，在 注射魚精蛋白同時小量緩慢自動脈端輸血 ▲ 魚精蛋白中和肝素時應停用右心吸引 ▲ 體外循環(huán)時間較短，血液質量較好可將機器余血都回收 ▲ 余血較多，血色素較低，可以細胞分離機或超濾 ▲ 輸 100ml余血，給 3～ 5mg魚精蛋白，最多可給 10mg魚精蛋 白 ▲ 心動過速 ： *原因：血容量不足、缺氧、酸中毒、高碳酸血癥等 *處理： ☆ 據(jù)左右房壓、心臟充盈情況