【正文】 100%，“三基”理論考核合格率 100%（合格80 分），護理技術(shù)操作合格率 100%（合格 85 分）。 （ 11） 跌倒（墜床）發(fā)生上報率 100% （ 12） 壓力性損傷發(fā)生率、上報率（非預期壓瘡發(fā)生率 0，壓瘡高危人群上報率 100%，壓瘡發(fā)生上報率 100%） （ 13） 高危導管非計劃拔管發(fā)生例數(shù) 0 （ 14） 氣道護理合格率 100% （ 15） 洗手正確率≥ 95%，依從性≥ 95%，特殊科室洗手正確率 100% （ 16）優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，護理人員知曉率 100%。 年護理工作計劃要點是什么？ （ 1）有效落實護理質(zhì)量持續(xù)改進；（ 2）加強各級專科護士和護理核心人才培養(yǎng)；（ 3）深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務；（ 4）深化開展護理崗位管理；（ 5）推動護理文化內(nèi)涵建設。 （ 6） 2022 年前，全院 100%護士長取得市級以上崗位培訓證書；到 2022 年底，護理部（正、副）主任取得省級崗位培訓證書。繼續(xù)開展護士專業(yè)化培訓。 （ 4）自 2022 年，通過崗位管 理實現(xiàn)住院病人包干的護士責任制，深化護理內(nèi)涵，提供從入院到出院的全程優(yōu)質(zhì)護理服務。 （ 2）到 2022 年底，醫(yī)院總患護比達到 1:，醫(yī)院病區(qū)平均患護比達到 1:，各?？谱o士人力配比符合省廳要求，全院一線護士占總護士數(shù) 95%。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標五：提高用藥安全。目標三：嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 2 中國醫(yī)院協(xié)會 (CHA)提出的患者十大安全目標是什么？ 中國醫(yī)院協(xié)會 (CHA)提出的患者十大安全目標是： 目標一 ：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 （ 10）全員正確掌握心肺復蘇技術(shù)。 （ 8） 做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。 （ 6） 接受對領(lǐng)導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查。 （ 4） 知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。 （ 2）牢記本人崗位相關(guān)制度。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。 （ 3）檢查時要快速、準確地向檢查人員 提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場 。 ？ （ 1） 科室內(nèi)的備查資料 要放在全科室人員均可及的位置。 （ 10）口頭醫(yī)囑要復述，操作完成要報告 “ⅹⅹ 醫(yī)生（護士）， ⅹⅹ 已完成 ” 。 （ 8）會診醫(yī)務人員到場，要大聲說 “ 我是 ⅹⅹ 科會診醫(yī)生，我已到達 ” ，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 （ 6）時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 （ 5）被考者對評審專家任何提示均要做出反應，例如：評審專家說 “ 呼吸機故障 ” 時絕對不能答說 “ 呼吸機正常 ” ，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。 （ 3）模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對 待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 （ 2）模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 （ 9）科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確 回 答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 （ 7）在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。 （ 5）回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。如不知道答案，不要回答 “ 不知 道 ” ，應該說 “ 我去查一下再回復您 ” 。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 （ 2）只回答被問到的問題，并說你知道的。 什么？ 追蹤檢查中評審員與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護理、治療和服務的情況，提問貫穿于追蹤檢查全過程，任何為患者服務的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務等人員都應能回答標準中相關(guān)應知的基本問題。記憶口訣是調(diào)查集數(shù)據(jù)、層別作解析、柏拉抓重點、魚骨追原因、散布看相關(guān)、直方顯分布、管制找異常。 方法分哪四個階段？ P（計劃）、 D（執(zhí)行）、 C（檢查）、 A（處理）。 ③ 不斷上升的循環(huán)。 ②大環(huán)套小環(huán)，互相促進。四個步驟缺一不可，其先后順序不允許顛倒。概括來講它的主要內(nèi)容就是 三個特點、 四個階段、 七種工具、 八個步驟。 持續(xù)改進有成效的標志就是凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進；凡事都應有明確的責任部門、責任人，又要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制（兩個凡事）。 ？劃分甲乙等級的依據(jù)是什么？ 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三個等次。標準條款的性質(zhì)結(jié)果 —— 遵循 PDCA 循環(huán)原理。 D— 不合格：僅有制度、規(guī)章、流程。 B— 良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果。 什么表述方式（ A、 B、 C、 D、 E 五檔表述含義）？ 評審結(jié)論采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表述方式。 （ 2） 核心條款 ： 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī) 2 院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。細則共設置 7 章 73 節(jié) 385 條標準與監(jiān)測指標。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 “ 不合格 ” 的醫(yī)院 將如何處理？ 衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為 “ 不合格 ” 的醫(yī)院下達整 改通知書，給予 36 個月的整改期。 ，應當至少開展幾個月的自評工作 ？ 應當開展不少于 6 個月的自評工作。 ？醫(yī)院評審的周期是多長？ 自我評價，專家現(xiàn)場評價，醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 和 社會評價。 ，什么是個案追蹤，什么是系統(tǒng)追蹤？ 評審過程中使用的個案追蹤，即：跟隨病人，用“以病人為中心”的服務理念，從病人實際感受診療服務的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務質(zhì)量、環(huán)境、設施；通 過追蹤個別病人在醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務過程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制的實施。 是什么？ 以病人為中心的追蹤檢查法（專家現(xiàn)場觀察醫(yī)院為病人服務的連貫性和醫(yī)院服務的整體水平）。 三級綜合醫(yī)院評審 標準體現(xiàn)的 理念 和特點是什么？ 體現(xiàn)以病人為中心的服務理念，評審是一個動態(tài)的過程，關(guān)注醫(yī)院管理 在“質(zhì)量、安全、服務、績效、管理 ” 方面 的系統(tǒng)改進，強調(diào)醫(yī)院的公益性，以質(zhì)量和安全為主線 ，充分 體現(xiàn)患者權(quán)益的 保護， 考核醫(yī)院的整體服務能力和水平。 1 評 審 知 識 評審工作 是為了實現(xiàn)哪 三個 “ 轉(zhuǎn)變 ” ？ 在發(fā)展方式上，由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出 從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平。 評審工作 是為了實現(xiàn)哪 三個 “ 提高 ” ？ 在 “ 三個轉(zhuǎn)變 ” 基礎上實現(xiàn) “ 三個提高 ” ，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通 過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。 三級綜合醫(yī)院評審體制 的特點是什么？ 政府主導，引入第三方評價， 關(guān)注 患者體驗與滿意度 ， 初步建立 醫(yī)院運行 長效監(jiān)測機制（充分 利用 信息 系統(tǒng)對醫(yī)院的人、財、物與營運、績效、質(zhì)量管理等數(shù)據(jù)與信息 進行監(jiān)測和實時分析）。是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進行評審，是以管理重點系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務全過程，將涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。 評審過程中使用的系統(tǒng)追蹤，即：跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標準與要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。醫(yī)院評審周期為 4 年。 ，應終止評審，并直接判定為不合格？ （ 1）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （ 2）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索查實的； （ 3）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； （ 4）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的 “ 一票否決 ” 情況的； （ 5）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院應當于整改期滿后 5 個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 11.《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》章節(jié)條款如何分布？ 《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（ 2022 年版）》適用于省內(nèi)全部三級綜合性公立醫(yī)院。第一章至第六章共 67 節(jié) 349 條 651款標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我 評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共 51 項。 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 名 稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章 醫(yī)院功能任務 6 33 35 4 第二章 醫(yī)院服務 8 34 39 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 27 164 384 28 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 54 4 第六章 醫(yī)院管理 11 63 113 6 合 計 67 349 651 51 、核心條款及可選條款，分別什么含義？ （ 1） 標準條款 ： 適用于所有三級綜合醫(yī)院。 （ 3） 可選條款 ： 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 A— 優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效。 C— 合格：能有效執(zhí)行。 E— 不適用：是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。 標準條款的性質(zhì)結(jié)果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進成效良好 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機制且 能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全無 評審結(jié)論判定的原則是： 要達到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 第一章至第六章評審結(jié)果 項目 類別 第一章至第六章基本標準 核心條款（ 51 條） C 級 B 級 A 級 C 級 B 級 A 級 甲等 ≥ 90% ≥ 60% ≥ 20% 100% ≥ 70% ≥ 20% 同時達到 586 個 C 391 個 B 131 個 A 51 個 C 36 個 B 11 個 A 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 1O0% ≥ 60% ≥ l0% ？ 持續(xù)改進有成效就是指醫(yī)院體制、機制、系統(tǒng)層面上的改進；經(jīng)過 23 個 PDCA 循環(huán)的 3 驗證；有較長時間的穩(wěn)定期。 ？ 在整個醫(yī)院評審標準實施細則中，一個核心就是質(zhì)量管理與持續(xù)改進，其 方法就是 PDCA方法，管理循環(huán)。 方法有哪三個特點？ ① PDCA 循環(huán)必須按照程序辦事。 PDCA 循環(huán)中的 A 是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 PDCA 循環(huán)適用于管理工作的各個方面，因此整個組織有一個大的 PDCA，依層次有小的和更小的循環(huán)，直至個人，下一層次的循環(huán)是上一層次的組成和實現(xiàn)保證。 PDCA 循環(huán)不是一種簡單的周而復始，它是螺旋上升的，每循環(huán)一次，解決一批問題 ，從而使管理循環(huán)前進和提高一步，這就使管理工作永遠不會停留在原先的水平上。 循環(huán)常用哪七種工具？（質(zhì)量管理常用的七種工具） 調(diào)查表（調(diào)查法）、層別法（分層法）、柏拉圖、魚骨圖、散布圖、直方圖、管制圖。 PDCA 過程有哪八個步驟？ 第一階段：計劃階段（ P） 第一步：提出問題，收集資料，進行調(diào)查分 析和預測； 第二步：分析問題產(chǎn)生的原因，并找出主要原因； 第三步：根據(jù)收集的資料和分析問題的結(jié)果，確定管理目標； 第四步：根據(jù)管理目標提出計劃對策和實施方案； 第二階段：實施階段（ D） 第五步：按照計劃對策和實施方案組織實施，落實到各個部門和人員； 第三階段：檢查階段（ C） 第六步：檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達到的目標進行對比； 第四階段：處理階段（ A） 第七步：標準化，把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，制定相應的標準； 第八步：把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個 PDCA 循環(huán)中去解決。 的 提問？ （ 1）保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。不要提供額外的信息，尤其當你不是 100%確定時。 （ 3）在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者 再 解說一遍。 （ 4）必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶 所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 （ 6）在回答檢查者的問題時