【正文】 之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。目標(biāo)四：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五：提高用藥安全。目標(biāo)五：提高用藥安全。 目標(biāo)六：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。目標(biāo)九：主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)十：鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。 5 護(hù) 理 管 理 一、 護(hù)理綜合管理 “十二五”工作規(guī)劃（ 2022～ 2022 年）的工作目標(biāo)是什么？ （ 1）護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗率達(dá)到 100%，注冊(cè)有效率達(dá)到 100%。 （ 2）到 2022 年底，醫(yī)院總患護(hù)比達(dá)到 1:，醫(yī)院病區(qū)平均患護(hù)比達(dá)到 1:，各?？谱o(hù)士人力配比符合省廳要求，全院一線護(hù)士占總護(hù)士數(shù) 95%。 （ 3）實(shí)現(xiàn)護(hù)理垂直管理體制，護(hù)理部在全院護(hù)士管理的人事、分配、考核等方面具有建議或決策權(quán)，確保運(yùn)作順暢、政令通達(dá)、管理高效，從根本上調(diào)動(dòng)臨床護(hù)士隊(duì)伍積極性。 （ 4）自 2022 年，通過崗位管 理實(shí)現(xiàn)住院病人包干的護(hù)士責(zé)任制，深化護(hù)理內(nèi)涵，提供從入院到出院的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 （ 5）護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率 100%。繼續(xù)開展護(hù)士專業(yè)化培訓(xùn)。到 2022 年前，在 ICU、血透、新生兒、產(chǎn)科等 高?？剖医？茰?zhǔn)入制度。 （ 6） 2022 年前，全院 100%護(hù)士長(zhǎng)取得市級(jí)以上崗位培訓(xùn)證書；到 2022 年底，護(hù)理部（正、副）主任取得省級(jí)崗位培訓(xùn)證書。 （ 7）加強(qiáng)各級(jí)?？谱o(hù)士培養(yǎng)和培訓(xùn)， 2022 年前完成三個(gè)護(hù)理?？崎T診的建立。 年護(hù)理工作計(jì)劃要點(diǎn)是什么？ （ 1）有效落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（ 2）加強(qiáng)各級(jí)?？谱o(hù)士和護(hù)理核心人才培養(yǎng)；（ 3）深入開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；（ 4）深化開展護(hù)理崗位管理；（ 5）推動(dòng)護(hù)理文化內(nèi)涵建設(shè)。 年我院護(hù)理管理目標(biāo)是什么？ （ 1） 優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū) ≥ 100% （ 2） 病房管理合格率 ≥ 90% （ 3） 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥100% （ 4） 特、一級(jí)護(hù)理（危重患者護(hù)理）合格率≥ 90%/≥ 90 分， 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90%，護(hù)理措施落實(shí)率 100% （ 5） 護(hù)理 文件 書寫合格率 ≥95% （ 6） 急救物品完好率 100% （ 7） 常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100% （ 8） 病區(qū)健康教育覆蓋率 100%，病區(qū)健康 教育知曉率≥ 90% （ 9） 患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 ≥ 95% （ 10） 護(hù)士滿意率 ≥ 80%。 （ 11） 跌倒（墜床）發(fā)生上報(bào)率 100% （ 12） 壓力性損傷發(fā)生率、上報(bào)率（非預(yù)期壓瘡發(fā)生率 0，壓瘡高危人群上報(bào)率 100%，壓瘡發(fā)生上報(bào)率 100%） （ 13） 高危導(dǎo)管非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù) 0 （ 14） 氣道護(hù)理合格率 100% （ 15） 洗手正確率≥ 95%，依從性≥ 95%，特殊科室洗手正確率 100% （ 16）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率 100%。 （ 17）護(hù)理安全管理質(zhì)量合格率 100%（合格 90 分），全年無重大護(hù)理缺陷發(fā) 生，護(hù)理人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率 100%。 （ 18）護(hù)理人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%，“三基”理論考核合格率 100%（合格80 分），護(hù)理技術(shù)操作合格率 100%（合格 85 分）。 （ 19）定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育，護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案，常用相關(guān)法律法規(guī)、用藥安全知識(shí)培訓(xùn)率 100%，考試合格率≥ 90%（合格 80 分）。 （ 20）護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率 100%，其達(dá)標(biāo)率 100%（合格 80 分）；護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥ 95%。 （ 22）?？谱o(hù)士按需培養(yǎng)，合理使用，追蹤評(píng)價(jià)。 （ 23）護(hù)理實(shí) 習(xí)生崗前培訓(xùn)率 100%，臨床帶教目標(biāo)具體并有效落實(shí)，無重大護(hù)理缺陷發(fā)生。 6 （ 24）全年開展護(hù)理新技術(shù)、新項(xiàng)目≥ 12 項(xiàng)。 （ 25）每百名護(hù)理人員發(fā)表護(hù)理論文≥ 5%，其中核心期刊≥ 40%。 （ 26）有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案，調(diào)配演練，調(diào)配使用，培訓(xùn)、考核、工作記錄完善。 （ 27）手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、血液凈化中心、內(nèi)鏡檢查室護(hù)理管理質(zhì)量合格率 100%（合格 90 分）。 ？（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、危重病人搶救等制度） （一）分級(jí)護(hù)理制度 (2022 版 ) (依據(jù) 2022 年衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》 病人的護(hù)理級(jí)別以病人的病情和生活自理能力為依據(jù)進(jìn)行確定，并根據(jù)病人的情況變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，并采用不同顏色作出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為黃色，三級(jí)護(hù)理為白色）。護(hù)士應(yīng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，根據(jù)病人的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。 護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括： 。 、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了 解病人的反應(yīng)。 助。 。 特級(jí)護(hù)理 【指征】 ，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的病人。 。 。 。 ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的病人。 （ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的病人。 ，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的病人。 【護(hù)理內(nèi)容】 ，監(jiān)測(cè)生命體征。 ，正確 實(shí)施治療、給藥措施。 ，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。 ，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 。 。 【質(zhì)量要求】 ，保持床單元清潔，保證病人體位舒適。 “六潔”（頭發(fā)、手、足、會(huì)陰、皮膚、口腔）。 、通暢。 （九知道）。 一級(jí)護(hù)理 【指征】 。 。 不能自理且病情不穩(wěn)定的病人。 ，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。 【護(hù)理內(nèi)容】 ，觀察病人病情變化。 ，測(cè)量生命體征。 ，正確實(shí)施治療、給藥措施。 ，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。 。 【質(zhì)量要求】 7 ，保持床單元清潔。 “六潔”（頭發(fā)、手、足、會(huì)陰、皮膚、口腔）。 、通暢。 。 （九知道）。 二級(jí)護(hù)理 【指征】 ，仍需臥床的病人。 。 【護(hù)理內(nèi)容】 2 小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化。 ，測(cè)量生命體征。 ，正確實(shí)施治療、給藥措施。 ，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。 。 【質(zhì)量要求】 ，保持床單元清潔。 。 。 三級(jí)護(hù)理 【指征】 。 人。 【護(hù)理內(nèi)容】 3 小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化。 ，測(cè)量生命體征。 ，正確實(shí)施治療、給藥措施。 。 【質(zhì)量要求】 。 。 （二）查對(duì)制度（ 2022 版） 【醫(yī)囑查對(duì)制度】 ，應(yīng)做到每班核對(duì)，執(zhí)行護(hù)士與復(fù)核護(hù)士簽全名。 電子醫(yī)囑：護(hù)士接收醫(yī)囑打印執(zhí)行單，須經(jīng)兩人核對(duì)后并簽名方可執(zhí)行。如需轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，也須經(jīng)兩人核對(duì)并簽全名方可執(zhí)行。醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。 、簽全名；有疑問的醫(yī) 囑必須問清后方可執(zhí)行。 ，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去。 。 ，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑 二 次。 【服藥、注射、輸液查對(duì)制度】 、注射、輸液時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種病人識(shí)別的方法，不得以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 “三查”：操作前查、操作中查、操作后查； “八對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、 ID 號(hào)、 藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。 ，方可執(zhí)行。 ，給藥前一定要詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。 、注射、輸液時(shí)病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。 。 8 【 輸血查對(duì)制度】 護(hù)士在輸血時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種病人識(shí)別的方法，不得以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。 “三查”：查血的有效期、查血的質(zhì)量和輸 血裝置與操作前查、操作中查、操作后查； “十對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類和劑量： 【抽血交叉配血查對(duì)】 （ 1）根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單，經(jīng)二人核對(duì)病人姓名、性別、年齡、 ID 號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型、診斷，并與病人核實(shí)后方可抽血配型。 （ 2）準(zhǔn)備采血管，核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型，貼好標(biāo)簽。 （ 3）到病人床邊抽血，再次核對(duì) 病人姓名、性別、年齡、 ID 號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型、診斷，并與病人核實(shí)后方可抽血。 【取血查對(duì)】 到血庫(kù)取血時(shí)， 醫(yī)護(hù)人員與血庫(kù)共同核對(duì)病人姓名、性別、 ID 號(hào)、病室 /門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果、血制品的外觀后取回血制品。 【輸血查對(duì)】 （ 1）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員： ①持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名、 ID 號(hào)； ②查交叉配血報(bào)告單：受血者姓名、 ID 號(hào)、病室 /門急診、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)； ③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括 Rh 因子）、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期； ④查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括 Rh 因子）、儲(chǔ)血號(hào)是否一致； ⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊 。 核對(duì)無誤后，雙方簽字。 （ 2）輸血時(shí)，兩名 醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)病人姓名、ID 號(hào)、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期；同時(shí)讓病人自訴姓名及血型（包括 Rh 因子）。核對(duì)無誤后，開始輸注。 （ 3）輸血過程中發(fā)生反應(yīng)除立即停輸及報(bào)告醫(yī)生外要保留原袋血液及輸血器送血庫(kù)（或醫(yī)院指定的相關(guān)部門）。 （ 4） 輸血完畢保留血袋 24h，以備必要時(shí)送檢。同時(shí)將交叉配血報(bào)告單保留在病歷中。 【飲食查對(duì)制度】 （ 1）每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單作依據(jù)，核對(duì)病人 床前飲食卡，對(duì)姓名、床號(hào)及飲食種類。 （ 2） 發(fā)飲食前再查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 （ 3）開飯時(shí)在病床前再查對(duì) 1 次。 【手術(shù)病人查對(duì)制度】 （ 1） 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。 （ 2）查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。 （ 3）查無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。 （ 4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)吸水巾、紗布、器械的數(shù)目是否與手術(shù)前數(shù)目相符。 （ 5）手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 （三）值 班、交接班制度 交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施，護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行。 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品，為下一班做好準(zhǔn)備。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待或與接班者共同做好工作后方可離去。白班須為夜班做好用物準(zhǔn)備，如無菌敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械，被服等，以便利夜班工作。 接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄及醫(yī)囑。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 9 交班過程中，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問，實(shí)行誰當(dāng)班誰負(fù)責(zé)的原則，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。 各班交接時(shí)均要相互進(jìn)行書面、口頭、床前交接。 交班的要求 護(hù)理記錄要寫清，口頭交待要講清，病人床頭要看清。交待清楚后方得下班。 交班內(nèi)容 （ 1）交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想波動(dòng)的病人。 （ 2）交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，護(hù)理記錄， 各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，也應(yīng)向接班者交待清楚。 （ 3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，及各種導(dǎo)管固定和引流情況。 （ 4）交待常備、貴重、毒、麻、限劇藥品及搶救物品、器械、儀器的數(shù)量與效能。 （ 5）交接班者共同巡視檢查病房，看是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。 附： 十二個(gè)不交不接： (1)衣帽不整齊不交不接 (2)治療室、護(hù)士站不整齊不交不接 (3)危重患者床鋪不整齊不交不接 (4)本班工作未完成不交不接 (5)為下一班準(zhǔn)備工作未做好不交不接 (6)醫(yī)囑不查對(duì)不交不接 (7)危重患者記錄不及時(shí)不交不接 (8)醫(yī)療器械物品借出手續(xù)不全不交不接 (9)搶救物品不全或損壞不交不接 (10)毒麻限劇藥基數(shù)不符不交不接 (11)輸液、輸血不通暢不交不接 (12)各種引流不通暢不交不接 附： 護(hù)士床邊交接班規(guī)范 ，控制交接班內(nèi)容和狀態(tài)。 。 ，處理電話、信號(hào)燈等臨時(shí)事務(wù)。