【正文】 什么？ （ 1） 優(yōu)質(zhì)護(hù)理病區(qū) ≥ 100% （ 2） 病房管理合格率 ≥ 90% （ 3） 護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥100% （ 4） 特、一級護(hù)理（危重患者護(hù)理）合格率≥ 90%/≥ 90 分， 基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90%，護(hù)理措施落實率 100% （ 5） 護(hù)理 文件 書寫合格率 ≥95% （ 6） 急救物品完好率 100% （ 7） 常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100% （ 8） 病區(qū)健康教育覆蓋率 100%，病區(qū)健康 教育知曉率≥ 90% （ 9） 患者對護(hù)理工作的滿意度 ≥ 95% （ 10） 護(hù)士滿意率 ≥ 80%。到 2022 年前，在 ICU、血透、新生兒、產(chǎn)科等 高?？剖医？茰?zhǔn)入制度。 （ 3）實現(xiàn)護(hù)理垂直管理體制，護(hù)理部在全院護(hù)士管理的人事、分配、考核等方面具有建議或決策權(quán)，確保運(yùn)作順暢、政令通達(dá)、管理高效，從根本上調(diào)動臨床護(hù)士隊伍積極性。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。目標(biāo)五：提高用藥安全。 目標(biāo)二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 （ 9）全員正確掌握滅火器的使用方法。 （ 5）參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。 對全院職工的要求 ？ （ 1）牢記本人崗位職責(zé)。 （ 2） 全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。 （ 9）案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。又如檢查出“ 患者血壓異常 ” 一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。 （ 8）要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用 4 在改進(jìn)上。 （ 4）必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶 所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是 100%確定時。 PDCA 過程有哪八個步驟？ 第一階段：計劃階段（ P） 第一步：提出問題，收集資料，進(jìn)行調(diào)查分 析和預(yù)測； 第二步：分析問題產(chǎn)生的原因，并找出主要原因； 第三步：根據(jù)收集的資料和分析問題的結(jié)果，確定管理目標(biāo)； 第四步：根據(jù)管理目標(biāo)提出計劃對策和實施方案； 第二階段：實施階段（ D） 第五步：按照計劃對策和實施方案組織實施，落實到各個部門和人員； 第三階段：檢查階段（ C） 第六步：檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行對比； 第四階段：處理階段（ A） 第七步：標(biāo)準(zhǔn)化，把成功的經(jīng)驗總結(jié)出來，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)； 第八步：把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個 PDCA 循環(huán)中去解決。 PDCA 循環(huán)不是一種簡單的周而復(fù)始，它是螺旋上升的，每循環(huán)一次，解決一批問題 ，從而使管理循環(huán)前進(jìn)和提高一步，這就使管理工作永遠(yuǎn)不會停留在原先的水平上。 PDCA 循環(huán)中的 A 是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 ？ 在整個醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中，一個核心就是質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，其 方法就是 PDCA方法，管理循環(huán)。 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn)成效良好 有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制且 能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 僅Ｐ或全無 評審結(jié)論判定的原則是： 要達(dá)到“Ｂ 良好”檔者，必須先符合“Ｃ 合格”檔的要求，要到“Ａ 優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ 良好”檔的要求。 C— 合格：能有效執(zhí)行。 （ 3） 可選條款 ： 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。第一章至第六章共 67 節(jié) 349 條 651款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我 評價與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共 51 項。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5 個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院評審周期為 4 年。是對醫(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，是以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤與選擇病例個案追蹤方法，通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。 評審工作 是為了實現(xiàn)哪 三個 “ 提高 ” ？ 在 “ 三個轉(zhuǎn)變 ” 基礎(chǔ)上實現(xiàn) “ 三個提高 ” ，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通 過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。 三級綜合醫(yī)院評審 標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)的 理念 和特點(diǎn)是什么？ 體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，評審是一個動態(tài)的過程，關(guān)注醫(yī)院管理 在“質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效、管理 ” 方面 的系統(tǒng)改進(jìn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性，以質(zhì)量和安全為主線 ，充分 體現(xiàn)患者權(quán)益的 保護(hù)， 考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力和水平。 ，什么是個案追蹤，什么是系統(tǒng)追蹤？ 評審過程中使用的個案追蹤，即：跟隨病人，用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通 過追蹤個別病人在醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務(wù)過程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制的實施。 ，應(yīng)當(dāng)至少開展幾個月的自評工作 ？ 應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個月的自評工作。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī) 2 院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。 什么表述方式（ A、 B、 C、 D、 E 五檔表述含義）？ 評審結(jié)論采用 A、 B、 C、 D、 E 五檔表述方式。 D— 不合格：僅有制度、規(guī)章、流程。 ？劃分甲乙等級的依據(jù)是什么？ 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三個等次。概括來講它的主要內(nèi)容就是 三個特點(diǎn)、 四個階段、 七種工具、 八個步驟。 ②大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)。 方法分哪四個階段？ P（計劃）、 D（執(zhí)行）、 C（檢查）、 A（處理）。 什么？ 追蹤檢查中評審員與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護(hù)理、治療和服務(wù)的情況，提問貫穿于追蹤檢查全過程，任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員都應(yīng)能回答標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)應(yīng)知的基本問題。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。 （ 5）回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 （ 9）科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確 回 答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 （ 3）模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對 待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 （ 6）時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 （ 10）口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告 “ⅹⅹ 醫(yī)生（護(hù)士）， ⅹⅹ 已完成 ” 。 （ 3）檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員 提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場 。 （ 2）牢記本人崗位相關(guān)制度。 （ 6） 接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查。 （ 10）全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。目標(biāo)三：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤。 目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度。目標(biāo)十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 （ 4）自 2022 年，通過崗位管 理實現(xiàn)住院病人包干的護(hù)士責(zé)任制，深化護(hù)理內(nèi)涵，提供從入院到出院的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 （ 6） 2022 年前，全院 100%護(hù)士長取得市級以上崗位培訓(xùn)證書；到 2022 年底，護(hù)理部（正、副）主任取得省級崗位培訓(xùn)證書。 （ 11） 跌倒（墜床）發(fā)生上報率 100% （ 12） 壓力性損傷發(fā)生率、上報率（非預(yù)期壓瘡發(fā)生率 0，壓瘡高危人群上報率 100%，壓瘡發(fā)生上報率 100%） （ 13） 高危導(dǎo)管非計劃拔管發(fā)生例數(shù) 0 （ 14） 氣道護(hù)理合格率 100% （ 15） 洗手正確率≥ 95%，依從性≥ 95%，特殊科室洗手正確率 100% （ 16）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率 100%。 （ 20）護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)率 100%，其達(dá)標(biāo)率 100%（合格 80 分）；護(hù)理人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥ 95%。 （ 25）每百名護(hù)理人員發(fā)表護(hù)理論文≥ 5%，其中核心期刊≥ 40%。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理，并采用不同顏色作出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為黃色，三級護(hù)理為白色）。 助。 。 ，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的病人。 ，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。 “六潔”（頭發(fā)、手、足、會陰、皮膚、口腔）。 。 ，測量生命體征。 【質(zhì)量要求】 7 ，保持床單元清潔。 （九知道）。 ，測量生命體征。 【質(zhì)量要求】 ，保持床單元清潔。 人。 。 電子醫(yī)囑：護(hù)士接收醫(yī)囑打印執(zhí)行單，須經(jīng)兩人核對后并簽名方可執(zhí)行。 ，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認(rèn)為無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后再棄去。 “三查”：操作前查、操作中查、操作后查； “八對”：對床號、姓名、 ID 號、 藥名、劑量、濃度、時間、用法。用多種藥物時要注意配伍禁忌。 “三查”：查血的有效期、查血的質(zhì)量和輸 血裝置與操作前查、操作中查、操作后查； “十對”：對床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液的種類和劑量： 【抽血交叉配血查對】 （ 1）根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)二人核對病人姓名、性別、年齡、 ID 號、病室 /門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血配型。 【輸血查對】 （ 1）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員： ①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、 ID 號； ②查交叉配血報告單：受血者姓名、 ID 號、病室 /門急診、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)； ③查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括 Rh 因子）、儲血號及血液有效期； ④查交叉配血報告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括 Rh 因子）、儲血號是否一致； ⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊 。 （ 3）輸血過程中發(fā)生反應(yīng)除立即停輸及報告醫(yī)生外要保留原袋血液及輸血器送血庫（或醫(yī)院指定的相關(guān)部門）。 （ 2） 發(fā)飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。 （ 3）查無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。 值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。 接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄及醫(yī)囑。 交班的要求 護(hù)理記錄要寫清，口頭交待要講清，病人床頭要看清。 （ 3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，及各種導(dǎo)管固定和引流情況。 。 （ 3）執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)生核對無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)生及時補(bǔ)寫醫(yī)囑于醫(yī)囑單或病歷上；所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對無誤后方可棄去。 （ 7）各種搶救藥品、物品、 器械用后及時整理、補(bǔ)充、消毒，物歸原位，保證應(yīng)急使用；病室及時給予終末消毒處理。 （ 2）由 醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項核對。 （ 2）輸血時，由兩 名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、 ID號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次 核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。 （ 4）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 （ 7）血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在 20 分鐘內(nèi)輸完。 ？ （ 1）醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂 改。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 12 （ 5）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 （ 1）對于口頭醫(yī)囑，注冊護(hù)士在執(zhí)行時必須將醫(yī)囑復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 （ 5）搶救結(jié)束 6 小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。 （ 3）重點(diǎn)病人：疑難 危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。如有變更需求，科室向委員會提出申請，待委員會討論批準(zhǔn)后，提出變更意見和建議。 (5)變更后的護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程由護(hù)理部及時通知全院護(hù)士，認(rèn)真組織培訓(xùn)并貫徹執(zhí)行。 (3)護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中必須遵守相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理工作的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和職業(yè)道德。 (7)護(hù)士要養(yǎng)成誠實、正直、慎獨(dú)、上進(jìn)的品格和沉著、嚴(yán)謹(jǐn)、機(jī)敏的工作作風(fēng)。 (2)護(hù)理部協(xié)助人事部門審核招聘護(hù)士的身份證、畢業(yè)文憑、《中華人民共和國護(hù)士執(zhí) 13 業(yè)證書》。 (6)護(hù)理部對資質(zhì)審核不合格的護(hù)士，書面通知相關(guān)人員，確保做到依法執(zhí)業(yè)。