【正文】 瘍型 癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，潰瘍邊界不清 Ⅳ 型 彌漫浸潤(rùn)型 癌腫沿胃壁各層彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，當(dāng)累及全 胃時(shí)，胃壁變硬，胃腔縮小，稱“革囊胃” Ⅴ 型 即不能分型，主要包括不能列入上述４型中的任何一型、 類似早期胃癌的進(jìn)展期胃癌、向胃外生長(zhǎng)的胃癌。 ２、淺表局限型 ３、多發(fā)性早期胃癌 ４、小胃癌 病灶最大直徑 5mm ５、微小胃癌 病灶最大直徑 5～ 10mm ６、一點(diǎn)癌 超微小癌，指胃鏡粘膜活檢證實(shí)為癌，但手術(shù)后切除 胃標(biāo)本經(jīng)全部系列取材也未能找到癌細(xì)胞者。 淺表型 無明顯隆起或凹陷，分２個(gè)亞型 淺表局限型 癌腫較局限，最大直徑在 4cm以下 淺表廣泛型 癌灶邊界不清，最大直徑超過 4cm 凹陷型 潰瘍深度達(dá)粘膜下層以下，而癌組織不超過粘膜下層， 包括潰瘍癌變。 五、分型 一、早期胃癌 指病變僅限于粘膜和粘膜下層，而不論病變范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 ６、胃癌微轉(zhuǎn)移：為治療時(shí)已經(jīng)存在但目前病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移。 ４、種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌侵及漿膜后，癌細(xì)胞可自漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其它臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。一般情況下按淋巴流向轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況下也有跳躍式轉(zhuǎn)移。 ２、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。 四、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑 １、直接浸潤(rùn)：當(dāng)胃癌侵犯漿膜時(shí)，可直接浸潤(rùn)腹膜、鄰近器官或組織，主要有肝、胰、橫結(jié)腸及其系膜。 胃的橫斷面可分為四個(gè)等分：小彎、大彎、前壁、后壁，全周。 地域環(huán)境 飲食因素 化學(xué)因素 HP 胃的癌前病變和癌前疾病 遺傳因素 免疫監(jiān)視機(jī)制失調(diào) 原癌基因和抑癌基因突變、重排、缺失 二、應(yīng)用解剖 一、胃的分部 二、胃的組織結(jié)構(gòu) １、粘膜層 ２、粘膜下層 ３、肌層 ４、漿膜 三、胃的系膜韌帶 大彎：大網(wǎng)膜 胃膈韌帶 胃結(jié)腸韌帶 脾結(jié)腸韌帶 胃脾韌帶 脾腎韌帶 網(wǎng)膜囊：胃胰皺襞 肝胰皺襞 小彎：小網(wǎng)膜，又稱肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶 胃周融合筋膜： Treiz胰后筋膜 Toldt胰后筋膜 大網(wǎng)膜前后兩葉間 大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜間 四、胃的動(dòng)脈 胃左動(dòng)脈 肝固有動(dòng)脈 胃右動(dòng)脈 腹腔動(dòng)脈 肝總動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈 胃短動(dòng)脈 脾動(dòng)脈 胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈 粘膜下血管叢 五、胃的靜脈 星狀靜脈叢 二次靜脈叢 小靜脈（與動(dòng)脈伴行） 穿出 胃壁成胃靜脈（與動(dòng)脈伴行） 食管靜脈叢 奇靜脈 上腔靜脈 胃右靜脈 胃左靜脈（冠狀靜脈） 胃網(wǎng)膜右靜脈 結(jié)腸中靜脈 胃結(jié)腸靜脈干 腸系膜上靜脈 門靜脈 肝 胰十二指腸前下靜脈 胃網(wǎng)膜左靜脈 腸系膜下靜脈 脾靜脈 六、胃的淋巴 分為以下 23組 １ 賁門右 ９ 腹腔動(dòng)脈旁 ２ 賁門左 10 脾門 ３ 胃小彎 11p 脾動(dòng)脈近端旁 ４ sa 胃短血管 11d 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端旁 ４ sb 胃網(wǎng)膜左血管 12a 肝十二指腸韌帶（肝動(dòng)脈旁） ４ d 胃網(wǎng)膜右血管 12b 肝十二指腸韌帶（膽總管旁） ５ 幽門上 12p 肝十二指腸韌帶（門靜脈后） ６ 幽門下 13 胰頭后 ７ 胃左動(dòng)脈旁 14v 腸系膜上靜脈旁 ８ a 肝總動(dòng)脈旁（前上組） 14a 腸系膜上動(dòng)脈旁 ８ p 肝總動(dòng)脈旁（后組） 15 結(jié)腸中血管旁 16a1 主動(dòng)脈裂孔 16a2 腹主動(dòng)脈旁（腹腔干上緣至左腎靜脈下緣水平） 16b1 腹主動(dòng)脈旁（左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣） 16b2 腹主動(dòng)脈旁（腸系膜下動(dòng)脈上緣至腹主動(dòng)脈分叉處） 17 胰頭前 18 胰下緣 19 膈下 20 膈肌食管裂孔 110 胸下部食道旁 111 膈上 112 后縱隔 三、腫瘤位置 胃的分區(qū)將胃大、小彎各等分三份連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)，分為上 1/3(Ｃ或Ｕ )，中 1/3(Ｍ )，下 1/3(Ａ或Ｌ )。低發(fā)區(qū)在中南和西南地區(qū)，以廣東、廣西、貴州最低。日本、智利、哥斯達(dá)黎加為高發(fā)區(qū)，北美、澳大利亞、新西蘭為低發(fā)區(qū)。中老年多見， 40～ 60歲者占 2/3。死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌的診治進(jìn)展 一、引言 胃癌是起源于胃上皮的惡性腫瘤。發(fā)病率居所有腫瘤的第三位，消化道腫瘤的第一位。多見于男性，男女之比約為 2:1。 不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率有明顯差別。我國(guó)胃癌發(fā)病率亦較高，高發(fā)區(qū)在西北、遼東半島、江浙沿海一帶，以青海、寧夏、甘肅最高。 病因：尚不十分清楚，與以下因素有關(guān)。侵犯了食管或十二指腸，分別記為 E或 D。 胃癌一般以胃竇部最為多見，約占半數(shù)，其次為賁門，胃體較少，廣泛分布者更少。也可借粘膜下層或漿膜下層向上浸潤(rùn)至食管下端、向下浸潤(rùn)至十二指腸。粘膜原位癌的淋巴轉(zhuǎn)移率約5%，粘膜下層胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率約 20%。 ３、血行轉(zhuǎn)移：一般發(fā)生于胃癌晚期，常見的轉(zhuǎn)移部位有肝、肺、骨、腎、腦等，其中以肝轉(zhuǎn)移最為常見。 此外： ５、卵巢轉(zhuǎn)移：其機(jī)制除上述種植轉(zhuǎn)移外，也可能是經(jīng)血行或淋巴逆流所致。 目前檢測(cè)胃癌微轉(zhuǎn)移方法： ①、連續(xù)切片法 ②、免疫組化法 ③、基因診斷技術(shù)，主要為 RTPCR法。 一、大體分型 １、日本分型（ 1962年日本內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)） Ⅰ 型 隆起型 癌腫較周圍粘膜隆起２倍以上，或外形 呈息肉狀 Ⅱ 型 淺表型 癌灶較平坦，無明顯隆起和凹陷，分３個(gè)亞型 Ⅱa 淺表隆起型 其隆起不超過周圍粘膜２倍 Ⅱb 淺表平坦型 無隆起和凹陷，與周圍粘膜幾乎同高 Ⅱc 淺表凹陷型 較周圍粘膜略凹陷，其深度不超過粘膜厚度 Ⅲ 型 凹陷型 癌灶表面明顯凹陷，但癌組織不超過粘膜下層 混合型 病灶具有兩種形態(tài) ２、中國(guó)分型（ 1978年全國(guó)胃癌協(xié)作組） 隆起型 癌腫呈息肉樣隆起，高出胃粘膜 5mm以上，有蒂或無 蒂，原發(fā)或繼發(fā)于胃粘膜息肉。 二、組織學(xué)分型 乳頭狀腺癌 管狀腺癌（中及低分化） 低分化腺癌 印戒細(xì)胞癌 粘液腺癌 硬癌 未分化癌 混合型癌 三、特殊型 １、淺表廣泛型 癌灶面積 25cm178。 ７、殘胃早期癌 二、進(jìn)展期胃癌 指病變深度已超過粘膜下層的胃癌。 ２、梶谷分型 (1950年 ) 在 Borrmann分型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分類，將 BorrmannⅠ 、 Ⅱ 型歸為局限型，具有浸潤(rùn)生長(zhǎng)特性的 Ⅲ 、 Ⅳ 型歸為浸潤(rùn)型， Ⅱ 、 Ⅲ 型混合或過渡為中間型。 * * 8455例。 摘自 《 現(xiàn)代腫瘤學(xué) 》 四、生長(zhǎng)方式分型 張蔭昌： 團(tuán)塊狀生長(zhǎng)型 彌漫生長(zhǎng)型 巢狀生長(zhǎng)型 Ming： 膨脹型 浸潤(rùn)型 五、胃癌漿膜型 陳峻青： 正常型 反應(yīng)型 結(jié)節(jié)型（突出結(jié)節(jié)型與扁平結(jié)節(jié)型） 腱狀型 多彩彌漫型 六、分期 國(guó)際抗癌協(xié)會(huì) UICC (1987年，第４版 ) (1997年，第５版 ) 日本胃癌研究會(huì) JGC (1999年，第 13版 ) 一、ＴＮＭ分期 １、腫瘤浸潤(rùn)深度 (T) T1 腫瘤侵及粘膜和／或粘膜肌或粘膜下 T2 腫瘤侵及肌層或漿膜下 T3 腫瘤侵透漿膜 T4 腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu) TX 侵犯深度不明確 ２、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ｎ） 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用Ｎ０表示，其余根據(jù)腫瘤的所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即Ｎ１、Ｎ２、Ｎ３。 與此相應(yīng)的淋巴結(jié)清除術(shù)分為Ｄ０、Ｄ１、Ｄ２、Ｄ３。規(guī)定如下： p病理，①、 pＮ１期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為 1～ 6個(gè)；②、 pＮ２期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為 7～ 15個(gè)；③、 pＮ 3期轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為 16個(gè)以上。 二、腫瘤部位與淋巴結(jié)分站 腫瘤部位 Ｎ１ Ｎ２ Ｎ３ Ｌ／ＬＤ 3 4d 5 6 1 7 8a 9 11p 4sb 8p 12b/p 13 12a 14v 16a2/b1 ＬＭ／Ｍ／ＭＬ 1 3 4sb 7 8a 9 2 4sa 8p 10 11d 4d 5 6 11p 12a 12b/p 13 14v 16a2/b1 ＭＵ／ＵＭ 1 2 3 4sa 7 8a 9 10 8p 12b/p 14v 16a2/b1 4sb 4d 5 6 11p 11d 12a 19 20 Ｕ 1 2 3 4d 7 8a 9 5 6 8p 12a 12b/p 4sa 4sb 10 11p 11d 16a2/b1 19 20 ＬＭＵ／ＭＵＬ 1 2 3 4sa 7 8a 9 10 11p 8p 12b/p 13 16a2/b1 ／ＭＬＵ／ＵＭＬ 4sb 4d 5 6 11d 12a 14v 19 20 注：表中未注明的淋巴結(jié)均為Ｍ１，如腫瘤位于Ｌ／ＬＤ時(shí)４ sa為Ｍ１。 七、癥狀 早期胃癌 : 多無典型癥狀，隨著病情的發(fā)展，才有一些自覺癥 狀，但常與胃炎、胃潰瘍等胃疾病癥狀相似。 早期胃癌 :據(jù)我國(guó) 400例的統(tǒng)計(jì)，癥狀發(fā)生頻率： 上腹脹 % 食欲減退 % 悶脹 % 反酸 % 上腹不適 % 消瘦 % 便血 % 嘔吐 % 惡心 % 嘔血 %