【正文】 結 【治則】峻下實熱，蕩除燥結 【方藥】大承氣湯 大黃 ——蕩實瀉下 枳實 —— 行氣消痞 峻 厚樸 ——宣通氣機 下 芒硝 ——潤腸通便 2022/2/1 傷寒論 52 (239)辨陽明腑實燥屎內結證 陽明腑實 阻塞腸道 ——不大便五六日 燥屎內結 宿食與燥熱相結，氣滯不通 ——繞臍痛拒按 腑氣不通，濁熱上沖 ——煩躁，發(fā)作有時 2022/2/1 傷寒論 53 潮熱、譫語 ——陽明里熱熾盛，燥屎內結 反不能食 ——熱熾津燥，濁氣壅滯 ——峻下 ——大承氣湯 飲食尚可 ——胃府尚能受納 — 輕下 — 小承氣湯 （ 215）辨陽明腑實燥結程度及其治法 2022/2/1 傷寒論 54 不 能 食 鑒 別 表 證型 同 異 治法 原文 胃虛寒盛 不能食 惡寒神疲，肢倦，腹痛綿綿，便溏，脈遲無力，苔白滑等虛寒見證 溫補 190 194 胃熱實阻 潮熱，譫語，腹?jié)M硬痛，拒按，脈沉遲有力，芭黃燥等實熱見證 清下 215 2022/2/1 傷寒論 55 （ 241）下后燥屎復結的證治 陽明腑實證 大下后 下后便通濁除，燥熱隨去 —— 脈靜身和，知饑能食 —— 愈 轉歸 下后邪熱未盡，津液未復 燥屎 六七日又不大便 復因飲食不節(jié)，宿食燥結 復結 煩不解，腹?jié)M痛 治療：瀉熱通腑，下其燥屎 —— 大承氣湯 2022/2/1 傷寒論 56 (242)燥屎內結而喘冒者，可用攻下 津液受損 ——小便不利 燥屎內結 腸結未堅 ——大便乍難乍易 腑氣阻滯 邪熱深伏 ——微熱 濁熱上犯 ——喘冒不能臥 治療：瀉熱去實 ——宜大承氣湯 2022/2/1 傷寒論 57 （ 212）陽明腑實重證的辨治和預后 傷寒表證 吐下 燥屎阻結，腑氣不通 —— 不大便 劫津燥化 陽明熱盛，旺時而發(fā) —— 日晡所發(fā)潮熱 熱結成實 燥熱充斥于外 —— 不惡寒 熱濁上擾，心神內亂 —— 獨語如見鬼狀 失治 胃熱亢極，神志昏迷 —— 發(fā)則不識人 病勢增劇 熱極液竭，神明無主 —— 循衣摸床 ,驚惕不安 里實阻滯 氣機上逆，肺失順降 —— 微喘 熱極津枯 ， 目失滋養(yǎng) —— 直視 2022/2/1 傷寒論 58 脈弦長 ——陰未全竭，尚有生機 ——急下存陰 ——生 脈短澀 ——正不勝邪，熱極津竭 ——攻補兩難 ——死 微者 ——但發(fā)熱譫語 ——腑實內結 ——攻下 ——大承氣湯 （ 212） 陽明腑實重證的辨治和預后 2022/2/1 傷寒論 59 （ 217）辨表虛里實是否當下的證治 汗出 ——風邪未解（ “ 此為風也 ” ） 譫語 ——燥屎阻塞胃腸，胃熱上犯 二陽并病 （燥屎在胃中） （ “ 表虛里實 ” ） 2022/2/1 傷寒論 60 二陽并病 表證已罷 陽明里熱結實 ———發(fā)潮熱 病邪轉屬陽明 里熱逼津外泄 ——手 足汗出 陽明熱熾 胃熱上擾神明 ——— 譫語 燥屎阻結 燥結腑氣不通 ——大便硬 （ 220）二陽并病轉屬陽明，內實燥結的證治 治療：通下腑實，蕩滌燥結 —— 大承氣湯 2022/2/1 傷寒論 61 （ 25 25 254）陽明三急下證證治 目中不了了（視物不清） 陽熱亢極 睛不和（眼球轉動不靈） 真陰欲竭 發(fā)熱（持續(xù)性發(fā)熱） 里熱蒸騰 陽熱亢盛 汗多（大汗淋漓） 迫津外亡 陰津耗竭 腹?jié)M痛（硬滿痛拒按） —燥實堅結 治療：急下存陰 —— 大承氣湯 2022/2/1 傷寒論 62 （ 255）辨腹?jié)M當下的證治 腑實不通，氣機壅滯 ——腹?jié)M不減，減不足言 虛寒：里無實邪，其脹滿雖盛，而時有所減， 腹?jié)M 喜溫喜按，舌淡苔白，脈象緩弱 實熱：內實腹?jié)M不減，腹痛拒按，大便不通， 舌苔黃厚干燥，脈沉實 治療：攻下實滿 —— 大承氣湯 2022/2/1 傷寒論 63 (247)脾約證證治 浮 ——胃中有熱 液滲膀胱 ——小便數 趺陽脈 “ 胃氣強 ” “ 脾約 ” 澀 — 脾陰不足 腸道失潤 —大便硬 胃熱約束脾的轉輸 不能為胃行其津液 2022/2/1 傷寒論 64 脾約證與陽明腑實證鑒別表 證 型 病 機 證 候 陽明 腑實證 燥熱與腸中宿滯結為燥屎，以致腑氣不通 不大便，潮熱，譫語，腹?jié)M、硬、痛拒按 脾約證 胃熱約束脾的轉輸功能，以致腸燥便秘 大便結硬或便出不暢，飲食如常，腹無滿痛之苦，趺陽脈而澀 2022/2/1 傷寒論 65 脾約證（麻子仁丸證） 【病機】胃熱束脾，胃津不行，腸道燥結 【治則】潤腸滋燥，緩通大便 【方藥】麻子仁丸 麻仁 ——滋燥通利大便 杏仁 ——潤腸通便，肅降肺氣 白芍 ——養(yǎng)陰和營，緩解急迫 大黃、枳實、厚樸 ——能泄熱去實 以蜜和丸 ——緩緩潤下 2022/2/1 傷寒論 66 (245)汗出過多，津液受傷，致大便便 脈陽微 ——浮取而微弱和緩 ——正氣雖虛，邪亦不甚 汗出少 ——邪正相爭，正氣將勝 ——自和 汗出多 ——津液耗傷，邪熱里盛 ——太過 陽脈實 —脈浮而充實有力 —邪氣較甚，正氣不虛 發(fā)汗太過 ——津耗熱盛，腸中干燥 ——大便硬 2022/2/1 傷寒論 67 （ 233）津傷便硬，宜用導法 陽明病 ——熱迫津泄 ——自汗出 發(fā)汗 ——損傷津液 利尿 ——津液更傷 津液內竭，腸道失潤 ——大便結硬 治療：導下法 潤燥通便 ——蜜煎方 利氣通便 ——土瓜根方 清熱導便 ——豬膽汁方 治禁：不可攻下 2022/2/1 傷寒論 68 （ 208）辨陽明病可攻與否及大小承氣湯證證治 第一段：大承氣湯證證治 實熱壅結，氣血受阻 ——脈遲 里熱熾盛，腑氣壅滯 ——汗出不惡寒 燥實內盛，經脈受阻 ——身重 里熱熾盛 腑熱壅滯，上逆犯肺 ——短氣腹?jié)M而喘 腑氣不通 邪歸陽明，燥熱結實 ——發(fā)潮熱 燥屎已成 腸胃燥實，熱迫津液 ——手足漐然汗出 2022/2/1 傷寒論 69 第二段：表證未解，里實未成，禁用大承氣湯 汗多，微發(fā)熱惡寒 ——表證仍在 禁用峻下 其熱不潮 —— 腑實尚未形成 （ 208）辨陽明病可攻與否及大小承氣湯證證治 2022/2/1 傷寒論 70 第三段：小承氣湯證證治 腹大滿，大便不通 ——腑氣壅滯 輕下 無潮熱 ——未至腑實燥堅的程度 （ 208）辨陽明病可攻與否及大小承氣湯證證治 2022/2/1 傷寒論 71 （ 209）辨大小承氣湯的證治及誤下的變證 第一段：大承氣湯的禁忌證與適應證 陽明腑實燥結 ————潮熱、大便硬 伴有腹?jié)M痛拒按，手足漐然汗出等 治療：瀉熱去實 —— 大承氣湯 大便不硬 ——腸中燥結不甚 ——不可峻下 2022/2/1 傷寒論 72 第二段：小承氣湯試探法 不大便六七日 轉矢氣 ——腸中有燥屎 ——乃攻之 用小承氣湯試探 不矢氣 ——燥屎未成 ——不可攻 （初硬后溏） 妄用攻下 ——中陽受傷 ——腹脹滿，不能食，飲水則噦 （ 209）辨大小承氣湯的證治及誤下的變證 2022/2/1 傷寒論 73 第三段：慎用攻下 陽