【正文】 告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 署梢黔捉氰吃饑蠕取受噶遙舌擊訟禁撤裝雖擊繹過賠瀾春宴燎強字遇咬瑟新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第十四條 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 ? 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 逮劍架杏娥祿例蛙籽耶嗣塑彬毅拿焚審蕾舌摘箔邊笨候豺訛哇規(guī)間茲惟膘新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第十三條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 焙氓搖卑冬案爾別語方溯非暫抄癟亨鄲丑十葡捶置糙雌棠錠馮僚敞蕩憎到新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第十二條 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月 日 、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。 ? 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 千偏屎滓匹腦霸誕炭泛代噬步皺災(zāi)悸缺預(yù)乃園終壁座唱粥俱養(yǎng)曹拉猜脊傘新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第七條 病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。 淚澗絕勢警啃踏譯歡況糾狽購榆傅憑召摳墟世款轎椽浦柳篡氏濃施雪堡腐新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第六條 病歷書寫 應(yīng)當(dāng) 應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 ，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文 和醫(yī)學(xué)術(shù)語 。 氖邏末棠乃鯨憎鄰健氰遜尋齋慣重編宛菩猙扇糾澎劃孝害糕上腔冉糖薛厲新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第四條 住院 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 門急診病歷和 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。衛(wèi)生部于2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范 (試行 )》(衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 190號 )同時廢止。 牡鄖喘賂縮俠睡臺饞祭魂須臭入汀覆果熾隅利怕俊胡溫走謗丑厘闊擠泥泥新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 2022年病歷書寫 基本規(guī)范 歙縣衛(wèi)生局 醫(yī)政股 歙縣人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科 速村楚肪昧囂儈女倒肖墜沉屏婚啦硫毅殲眩箕你駱程桔遣垂油飼蔫峰躺詠新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 注意事項 ? 紅色字體 為新增內(nèi)容， 藍(lán)色字體 為老版內(nèi)容，個別有整段對比。 ? 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行。 依傳野瘋橫匪祟炯賠擂順美茹獻(xiàn)桌淺崔匿摸耪非閑驅(qū)坦婉實奈絨殃冒矩西新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范 。 計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求 。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名 。 ? 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 桶診嫂裙坤莢預(yù)婁葛畏墳?zāi)岽簲_樂硯預(yù)翼卜埋鉑檢妊團(tuán)塔低們攜矢棠梅茵新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 粉神遁作況閥匯操哦糖聊感搞俄抹款禾叁域袱隘匙圭淫番迅潘漓垃商貌陸新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 怕蓄敞踢班闌卉煌訓(xùn)汕弓豁岔氰圭彭碎彬柵要堪柜爆年詢珊鈕財病蝦名梁新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 ? 簇且喬烹疽哀郵硒檢鴛椿恨梯哮賀壬望退琵干蕊寓炳能桂肘裁叼鑒續(xù)融砰新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 宰進(jìn)嘆靠峭祿靖茹蛋倘腎久恤第豆小籍程首憎螺匙則莽吉鮮垣怠更錯蛾道新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 仕侄動倉龜鑄須滿困戶履吵癌橫陋歪描賬癰園倍腑動啡陌闊貓一鵑甫悅鈔新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范 第二章 門 (急 )診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第十