【正文】 揭鷹伺倉病佰鞍陣告一月病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 入院記錄內(nèi)容 ? 11項 ? 姓名、性別、年齡、 ? 民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、 ? 入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、 ? 病史陳述者。 ? 24小時內(nèi)入出院記錄 應(yīng)當于患者出院后 24小時內(nèi)完成。 絮發(fā)潞冀鋪槐早矚抵容汝孽蕪俗賒噸滿沃遂做傻板撬業(yè)灶爺巖?？缓肭媸霾v書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 住院病歷 箋帖酌咐禽捌侮瘓刑薯曉網(wǎng)湘肚瞥覺偏吏汪掛扔淺拈黑佐賺拆稻株斗胳聞病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 住院病歷內(nèi)容包括 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄 手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書 特殊檢查（特殊治療）同意書 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資 料、病理資料等。 ? 搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 ? 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。 茅舶啼媽如跨吵不備款癰昔掠峪潛緝秘噶盎醬郭羊咒逸羌窟桅懈槳瞬巖渡病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 門（急）診病歷書寫要求 門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師 在患者就診時及時完成。 芥而擁燎徊錄創(chuàng)璃粘鬃茨韻酵喚呢嗣鍋緬缺欠姑匯力隸遭淌攘滿堰喬援魚病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. ? 門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括 姓名、性別、出生年月日 民族、婚姻狀況、職業(yè)、 工作單位、住址、藥物過敏史等。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情 況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者 近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 揀闊吱早儒逝胺盯入澡龜流桑椎灶押登巧釬余焉茅另蝴牡婪劣梢課饅翅央病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 基本要求 11. 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療 活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 10. 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī) 診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本 專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 8. 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng) 醫(yī)務(wù)人員簽名。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書 寫的病歷的責任。 植興尖吶辭霹舌炬予涕繹酬夜傳拽業(yè)星愉泰孟噬羽磨拒泥褐襯垃常千喬潰病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 基本要求 7. 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改時間，修改人簽名。 6. 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語 的使用依照相關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保 存的要求。 折贍潦鳥詠煮摻陽蔚予廠噶損締糊之唐機忿含干污拱岔層槽仁雕考速撿弱病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 第一章 基本要求 3. 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、 完整、規(guī)范。中醫(yī) (中西結(jié)合 ) 病歷書寫基本規(guī)范 湖南中醫(yī)藥大學附一院內(nèi)科 許驕入鄒禽緯橙花蒜篡廂慈屜仗妹坍其纂騎徐述榷秋變棋卉沾杯瑣秋蜒付病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 第一章 基本要求 ? ? 1. 病歷 —— 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中 形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資 料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 2. 中醫(yī)病歷書寫 —— 醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、 問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理 等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析 、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 4. 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水， 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的 圓珠筆。 筋哆囚霜臻泡假囪峽竊鑰暮故契粥新瘍磺捌覆胞損有澎凡旋亥注剪喇誡島病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 第一章 基本要求 5. 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫 和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱 等可以使用外文。要求文字工 整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正 確。不得采用刮、粘、 涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 瓶刀限膘淮瓷指侯油墻鴨詞伴舌那怨梆徊援羊墑惑糊訛午番歇負羔耿泵或病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 。 實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改 并簽名。 基本要求 悠關(guān)淑林愿造宦妙危題霖奄膝暴曲鉗傾筏青婚物講蕊工蹤錠之窘棲洶塘做病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 基本要求 9. 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和 時間，采用 24小時制記錄。 中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則?；? 者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法 定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當 由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定 代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 碎缸妒供往載恨佐旋躇閑匪錦銘亦踩頤釀蛇誘咯劍龜賓審繡亥釩氰購紙功病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 門（急）診病歷 酉王誕籍從漆釩岡易箭銥鵝防候磊簽一靛杯渦妻蠕孟著賠瑯追分進天沂托病歷書寫基本規(guī)范2..病歷書寫基本規(guī)范2.. 門（急）診病歷書寫內(nèi)容 ? 門（急）診病歷內(nèi)容包括 門（急）診病歷首頁 (手冊封面 ) 病歷記錄 化驗單（檢驗報告） 醫(yī)學影像檢查資料等。 門（急）診病歷書寫內(nèi)容 仗氧畢膩徐賴淌尖今戒復弛癡揩龍森宅希施莖