【正文】 這些期刊每年發(fā)表大量的專業(yè)研究文獻(xiàn) ，提供各方面的原始研究證據(jù) 。 證據(jù)收集的方式 ? （ 一 ） 制定查詢方式 明確查詢的關(guān)鍵詞或作者姓名 、 研究領(lǐng)域 、 時(shí)間期限 、 資料類型等 ， ? （ 二 ） 先易后難 首先檢索比較容易獲得的信息 ? （ 三 ） 掌握檢索方法 文獻(xiàn)檢索的方法很多 ， 根據(jù)已制定的查詢方案 ， 進(jìn)一步熟悉和掌握有關(guān)的檢索方法 。 通常研究者發(fā)表的研究論文等都屬于這一類研究證據(jù) 。 ? 五 、 對實(shí)踐結(jié)果的再評價(jià) （ 后效評價(jià) ） ? 臨床醫(yī)療質(zhì)量有否改進(jìn) ？ 科研水平有否提高 ？ ? 例：白蛋白制劑與病死率 ? 孕婦的超聲波檢查 證據(jù)的來源和評價(jià) 證據(jù)的收集 ? 一 、 證據(jù)的種類 ? 在臨床研究上 ， 作為證據(jù)可以分為二類 ， 即： ? 原始研究經(jīng)分析所得到的證據(jù) （ 簡稱原始證據(jù) ） ? 對原始研究得出的結(jié)果進(jìn)行再分析的證據(jù) （ 簡稱再分析證據(jù) ） 。 ” ? 二 、 查找證據(jù) ? 三、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù) ? 1資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？ ? 2結(jié)果是什么？ ? 3這些結(jié)果對處理自己的病人有無幫助？ 對文獻(xiàn)評價(jià)的能力是臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的技能。 ? 3．病人 患者患病后具有求生欲望及康復(fù)欲望，同時(shí)也有了解醫(yī)生臨床決策利弊的愿望，如果患者在接受醫(yī)治時(shí)較多地受經(jīng)濟(jì)因素、機(jī)體損傷狀況、社會觀念等的影響，那么，制定最佳的臨床決策時(shí)應(yīng)該考慮患者本身的一些因素，以爭取患者的積極配合。 ? 醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、道德對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是非常重要的。最佳的科研證據(jù) ， 高素質(zhì)的臨床醫(yī)生 ， 臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ) ， 現(xiàn)代的醫(yī)療措施 。 循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐 循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐 ? 三個(gè)要素： ? 病人 、 醫(yī)生和證據(jù) 。 2022年 11月廣州成立了廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心，2022年出版了 “ 循證醫(yī)學(xué) ” 雜志。 ? 目前，循證醫(yī)學(xué)的信息資源不斷涌現(xiàn)，如大型數(shù)據(jù)庫 Cochrance圖書館 ， 2022年第一期光盤雜志發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)已達(dá)1000多篇，另一本雜志 “ 最佳證據(jù) (best evidence)”,它主要收集在雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)及其系統(tǒng)評價(jià)并加以評論，還有一些雜志如 循證醫(yī)學(xué)雜志（ Evidencebased Medicine） ，英國醫(yī)學(xué)雜志等等均提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的重要信息。 ? 循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，循證醫(yī)學(xué)已成為國外許多醫(yī)學(xué)教育院校醫(yī)學(xué)生的必修課程。 ? 臨床流行病學(xué)（ Clinical epidemiology）在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了非常重要作用。在這期間，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)推動了臨床研究的發(fā)展，運(yùn)用了隨機(jī)分組技術(shù)控制了混雜因素，對于治療性研究的正確評價(jià)起到了不可估量的作用。 這些方案的確定依賴于循證醫(yī)學(xué) 。 ④ 醫(yī)療管理 （ Managed care） ：醫(yī)療管理是指對同類病人的治療方法和方案進(jìn)行規(guī)范性的管理 。 ③臨床實(shí)踐：臨床系統(tǒng)評價(jià)是按照特定具體的病種和療法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)并進(jìn)行科學(xué)定量分析，得出綜合可靠的結(jié)論。 目前主要應(yīng)用在： ① 藥物研究：近年出現(xiàn)了新趨勢，藥廠使用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價(jià)方法評價(jià)藥物的療效 ②政府決策：澳大利亞利用系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果制定了晚期乳腺癌的治療指南。 ? 即使在大醫(yī)院，醫(yī)師用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。面對信息轟炸，醫(yī)師們只能望洋興嘆。我國的情況恐怕更有不及。但是，這類指標(biāo)存在缺點(diǎn)， 循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想 循證醫(yī)學(xué)的意義及其應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)的意義及其應(yīng)用 ? 并非絕大部分臨床醫(yī)生都肯讀書。 ? 值得指出的是， 循證醫(yī)學(xué)并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，所獲得的證據(jù)必須根據(jù)在仔細(xì)采集病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重的決定某項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。但是，這類指標(biāo)存在缺點(diǎn)，如放療可使腫瘤變?。ㄟm度指標(biāo)），但不一定提高生存率。 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) ? 對樣本量的要求不同： ? 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對療效的研究并不是非常重視大樣本，而循證醫(yī)學(xué)則不同，它要求證據(jù)要經(jīng)過臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，樣本量常常是成千上萬，這種樣本量的要求保證了循證醫(yī)學(xué)的可靠性。 （摘自 2022年 4月 循證醫(yī)學(xué)普訓(xùn)班 王家良教授講稿） 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) ? 對研究方法的要求不同： ? 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 …… 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可使醫(yī)生保持知識更新，跟上時(shí)代發(fā)展。 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將提高醫(yī)生的權(quán)威。 應(yīng)該為臨床醫(yī)生創(chuàng)辦一種實(shí)用的新雜志。 ? David Sackett教授曾多次撰文表明他對循證醫(yī)學(xué)的看法及人生觀，強(qiáng)調(diào)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然趨勢。其代表專著： 《 怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué) 》 （ How to Practice and Teach EvidenceBased Medicine） Dave Sackett ? ☆ 循證醫(yī)學(xué)（ Evidencebased medicine, EBM）意為 “ 遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué) ” 。 ? 1993年， Cochrane中心在牛津召開第一屆年會，并成立了科克倫國際（ Cochrane）協(xié)作網(wǎng)。循證醫(yī)學(xué)與 Meta分析 首都醫(yī)科大學(xué)公衛(wèi)與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院 流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室 楊興華 循證醫(yī)學(xué)大事記 ? 1992年，加拿大學(xué)者 David Sackett等在國際上正式提出循證醫(yī)學(xué)概念。 ? 1992年，英國牛津大學(xué)成立了以本國已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人 Archie Cochrane的名字命名的科克倫（ Cochrane）中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問世。 循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人 David Sackett教授 ? David Sackett是國際著名臨床流行病學(xué)家，英國牛津大學(xué) John Radeliffe醫(yī)院國 家衛(wèi)生服務(wù)部（ NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。 ?慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施 。其主要觀點(diǎn)如下： ? 今天的臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅是閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還必須學(xué)會如何追蹤和鑒別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能保持知識的不斷充實(shí)和更新。這種雜志應(yīng)根據(jù)已在臨床實(shí)踐過的有效信息，篩選出與臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)的內(nèi)容直接給出結(jié)論，同時(shí)滿足合格有效的方法學(xué)的要求。因?yàn)闄?quán)威來自知識。 定義 背景和基礎(chǔ) 與傳統(tǒng)醫(yī) 學(xué)的區(qū)別 實(shí)施方法 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。 ? 循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)原則并且經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證研究結(jié)果的可靠性。 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) ? 結(jié)果評價(jià)的指標(biāo)不同： ? 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替代終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評價(jià)治療效果。 ? 循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想。 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué) 對研究方法的要求不同 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)原則并且經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證研究結(jié)果的可靠性 對研究方法的要求不同 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對療效的研究并不是非常重視大樣本 要求證據(jù)要經(jīng)過臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，樣本量常常是成千上萬，這種樣本量的要求保證了循證醫(yī)學(xué)的可靠性 結(jié)果評價(jià)的指標(biāo)不同 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替代終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評價(jià)治療效果。以英國某醫(yī)院 1999年的一個(gè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)為例：一周內(nèi)閱讀專業(yè)文獻(xiàn)不足 15～ 60分鐘者占主治醫(yī)生的 30％，住院醫(yī)生的 15％，實(shí)習(xí)醫(yī)生的 75％。 ? 一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和成果，那么他必須堅(jiān)持每天閱讀至少 19篇文獻(xiàn)，而這事實(shí)上不現(xiàn)實(shí)。 ? 在基層實(shí)際的醫(yī)療活動中，他們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。 ? 那么，有沒有一種能夠使世界各地的醫(yī)師都能很容易就從浩若煙海的最新研究成果中，挑選出最有用信息的方法？ ? 這正是循證醫(yī)學(xué)奠基人最初的想法。美國、加拿大等國家制定的某些具體疾病的治療指南都