【正文】 獻(xiàn)綜述。 ? 高年資住院醫(yī)師以上的各級(jí)醫(yī)師中，有 15％ 40％在過去一周內(nèi)未閱讀過任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。 二、重要性 ? 全世界每年出版 ( 年增長率約 7％ ) 1萬 7干種生物醫(yī)學(xué)專著 3萬種生物醫(yī)學(xué)雜志 ? 內(nèi)科醫(yī)師 ? 每天閱讀 19篇本專業(yè)文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展和新研究結(jié)果。 312:7172. 第一節(jié) 概 述 一、定義 系統(tǒng)評價(jià) (系統(tǒng)綜述 )是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或末發(fā)表的相關(guān)的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用定性或定量的方法進(jìn)行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠的結(jié)論。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的 研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見 進(jìn)行臨床決策。而這些科學(xué)證據(jù)也應(yīng)該是當(dāng)前 最佳的證據(jù) 。 ? 出現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)（ evidencebased health care) 循證決策（ evidencebased decisionmaking) 循證內(nèi)科學(xué)（ evidencebased internal medicine) 循證護(hù)理 (evidencebased nursing)等許多 EMB分支。 ? 2022年 EMB文章多達(dá) 175000篇。 循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 ? 1992年僅有一篇文章提出 EMB。 PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描） CT全身掃描可以了解整體狀況和評估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。通過影像分析軟件還可以對肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實(shí)用。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃 疸 ，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。以下癥狀可供參考： 食欲明顯減退：腹部悶脹， 消化不良 ，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐； 右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重； 乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 常常表現(xiàn)為 鼻出血 、皮下出血等。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。黃曲霉毒 B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。 飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。 ? 2022年初以來，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)雜志，包括中華醫(yī)學(xué)系列雜志，開始大力宣傳 EBM思想，并結(jié)合臨床各科的臨床實(shí)踐，紛紛以述評的方式在雜志上發(fā)表專家論文，引導(dǎo)臨床醫(yī)生接受 EBM思想。 我國臨床研究的現(xiàn)況 1. 我國臨床診斷性研究的現(xiàn)狀 對 5種中華牌核心醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的 112篇診斷性研究論文的質(zhì)量分析（ 1985 ~1995） ? 90% 文獻(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷 ? 16% 文獻(xiàn)設(shè)計(jì)基本合格 ? 37% 僅用診斷陽性率指標(biāo) ? 基本上未發(fā)現(xiàn)診斷試驗(yàn)的 ROC分析 112 5 CMJs(19851995)10%90%okproblems 我國臨床研究的現(xiàn)況 ? 13 種中醫(yī)藥核心雜志 (19801998)發(fā)表的 3312篇 RCTs （占同期治 療性研究 32939篇論文的 10% ? 質(zhì)量基本上不大合格 %%%%%%%%%%%8084 8589 9094 9598RCT on the therapetic Research13 CTMJs5 CMJs： B. 35種中華牌醫(yī)學(xué)雜志 164RCT（ 1995~1996） ? 15% 隨機(jī)對照試驗(yàn)方法合格 ? 6% 隨機(jī)方法錯(cuò)誤 ? 79% 隨機(jī)方法不清楚 隨 機(jī) 方 法6%15%79%RandomizationcorrectRandomizationincorrectRandomization notcleara. 隨機(jī)對照方法： （涉及可比性） ? 29% 基線資料清楚 ? 16% 無組間基線信息 ? 55% 組間基線不清楚 基線狀況29%16%55%Baseline clearBaseline notinformativeBaseline not clear? 普及 EBM知識(shí)。 ?在基礎(chǔ)研究與國際接軌的同時(shí)，臨床研究與國外差距仍然很大。中國 Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近 EBM。 ?中國 Cochrane中心于 1998年 在成都 華西醫(yī)科大學(xué) 成立。 obstetrtcs)、循證兒科 (Evidencebased pediatrics)、循證護(hù)理 (Evidencebased nursing)等分支學(xué)科。 ? EBM與醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng) 域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidencebased health care)、循證診斷(Evidencebased diagnosis)、循證決策 (Evidencebased decisionmaking)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidencebased purchashing)等分支領(lǐng)域。 ?目前，國外越來越多的臨床決策開始從基于專家意見，轉(zhuǎn)向基于臨床證據(jù)。這本書主要介紹當(dāng)前根據(jù)臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評價(jià)所取得的最新的臨床證據(jù)，每半年更新一次。 ? 到 1996年為止，全世界已成立了 13個(gè) Cochrane中心。 ? 1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “ Cochrane中心 ” ，旨在收集世界范圍的 RCT，并對其進(jìn)行 Meta分析，即將各專業(yè)的 RCT集中起來進(jìn)行 Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。 ? 1995年以后 國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如 《 British Medical Journal》 《 The New Eng1and Journal of Medicine》 《 The Lancet》《 Annals of Internal Medicine》 等紛紛發(fā)表有關(guān) EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股 EBM的熱潮。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起 … …” (Source: JAMA 1992。循證醫(yī)學(xué)與 Cochrane系統(tǒng)評價(jià) 四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科 第一部分 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展 1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究 在產(chǎn)科使用的 226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明 : 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 19091988) 英國著名流行病學(xué)家 英國著名流行病學(xué)家阿奇 .考克蘭醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出 了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。 大衛(wèi) . 薩基特 (David Sackett) 加拿大臨床流行病學(xué)家 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū) 英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任 1992年 : 循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為 “ 循證醫(yī)學(xué) : 醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式 ” (EvidenceBased Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。268:4205) EBM在國外的發(fā)展 ? 1992年 《 Journalof American Medical Association》 發(fā)表了 EBM工作組對 EBM的全面闡述。 ? 20世紀(jì) 90年代中期， EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。 ? 1993年 10月，正式建立了世界范圍的 Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。 ?《 British Medical Journal》 編輯部在 2022年初出版了 《 Best C1inical Evidence》 (《 最佳臨床證據(jù) 》 )。 ?美國醫(yī)學(xué)會(huì)和 《 British Medical Journal》 聯(lián)合創(chuàng)辦了 《 Evidence—based Medicine》 雜志，這是 EBM發(fā)展的又一里程碑。 ? 在英國、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家， EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。 ? EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了循證外科 (Evidencebased surgery)、循證內(nèi)科 (Evidencebased internal)、循證婦產(chǎn)科 (Evidence based