【正文】 量目標(biāo)與指標(biāo)： 定期討論在貫徹醫(yī)院（ ICU 部分）的 質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。 在已有院級規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各 ICU 應(yīng)進(jìn)一步制定相應(yīng)的制度及細(xì)則，不斷改進(jìn)及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。 不適宜 ICU 病房收治的，如已認(rèn)定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。 各類 ICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住 ICU 病房具體病種選擇標(biāo)準(zhǔn)，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴(yán)重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強(qiáng)化治療可望恢復(fù)的多 系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。 （注釋： ICU 常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負(fù)荷時間過長，護(hù)患矛盾、監(jiān)護(hù)隱患、 5 安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護(hù)士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時調(diào)配人力資源，以確保每一位 ICU 患者的安全。 對 ICU 在崗護(hù)理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實行分級管理。 應(yīng)由在 ICU 從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護(hù)師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理工作，護(hù)師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于 12 個月。 制定與實施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進(jìn)修與見習(xí)期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。 二、 ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備： 醫(yī)師配備： 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合 ICU 床位與人員之比為 1： ，固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于 70%，確保能夠?qū)嵤┤夅t(yī)師查房與承擔(dān)獨立值班。 有會議記錄、內(nèi)容紀(jì)要。 對 ICU 臨床技術(shù)的準(zhǔn)入與培訓(xùn)提出意見 完成院長交辦的其它工作。 定期與不定期對 ICU 工作情況提出評價意見，重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。 ICU 的設(shè)置與變更、人力資源的配置、設(shè)施設(shè)備配置。 主持：主管業(yè)務(wù)院長 成員：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人力資源管理與財務(wù)部門、藥劑科、醫(yī)學(xué)影像科、臨床檢驗科、醫(yī)學(xué)工程科、醫(yī)院感染科等部門主任；各類 ICU 病房的主任；相關(guān)臨床科室主任。根據(jù)醫(yī)院專科診療范圍及收治危重患者的情況，可設(shè)置為特定?？品?wù)的?？艻CU（ CCU、 SICU 等）病房 一、醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會（試行） 集中救治危重病人的 ICU 病房，集中了醫(yī)院先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)備和急救設(shè)施，對提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發(fā)揮著重要作用。重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和 ICU 的組織與管理，應(yīng)該符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。ICU 應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。 1ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房） 工作 制度與崗位職責(zé)目錄 — 31 一、 醫(yī)院重癥 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會 二、 ICU 病房醫(yī)師與護(hù)士配備 三、 醫(yī)院 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療）病房管理制度 四、 ICU 病人實施危重程度評分制度 五、 危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度 六、 ICU 的收治范圍 七、 為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度 八、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度 （一）病歷書寫制度 （二） ICU 會診制度 （三） ICU 醫(yī)師值班制度 （四） ICU 醫(yī)囑制度 （五）知情同意書制度 （六）手術(shù)病人轉(zhuǎn)入 ICU 后的 交接制度 （七）對進(jìn)入 ICU 病人的初始評價制度 （八） ICU 患者轉(zhuǎn)出制度 （九） ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度 （十） ICU 患者入住接待流程 （十一） ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 九、 ICU（重癥病房、加強(qiáng)醫(yī)療病房）護(hù)理工作制度 （一） ICU 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織 （二） ICU 護(hù)士準(zhǔn)入制度 （三） ICU 護(hù)理管理制度 （四） ICU 護(hù)理工作制度 2 十、 ICU 醫(yī)院感染控制 （一）醫(yī)院感染管理制度 （二）預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 致尿路感染 （持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染 十一、 ICU 醫(yī)師崗位職責(zé) （一） ICU 科主任崗位職責(zé) （二） ICU 病房主診醫(yī)師崗位責(zé)任制 （三） ICU 住院醫(yī)師崗位責(zé)任制 十二、十一、 ICU 護(hù)理人員崗位職責(zé) （一） ICU 護(hù)士長職責(zé) （二） ICU 護(hù)士崗位職責(zé) 全國醫(yī)院工作制度與崗位職責(zé) 第二征求意見稿 CHA ICU 制度與職責(zé) 131 2 ICU 工作制度 —27 項 ［概述］ 重癥醫(yī)學(xué)（ Critical Care Medicine， CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生 、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。 ICU（ Intensive Care Unit） /重癥監(jiān)護(hù)病房 /加強(qiáng)醫(yī)療病房是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救 3 治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。綜合性 ICU 是獨立的臨床科室，是全院危重醫(yī)學(xué)的臨床基地。為進(jìn)一步規(guī)范 ICU 病房診療行為 ，提高醫(yī)療救治水平，當(dāng)醫(yī)院設(shè)置二個 ICU 單元及二個以上時，應(yīng)設(shè)置醫(yī)院 ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，必需加強(qiáng)對各類 ICU 病房的管理。 ：為院長決策提供支持、對工作情況提出協(xié)調(diào)與評價意見，保障 ICU 工作臨床正常運行。 ICU 科主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師及以上人員的評價與權(quán)限認(rèn)定。 對 ICU 與院內(nèi)各科室、以及各類 ICU 之間，提出協(xié)調(diào)意見。 ： 由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部主任負(fù)責(zé)日常工作，至少每半年召開一次全體會議。 4 對提出的意見，相關(guān)科室有具體整改措施，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部負(fù)責(zé)督導(dǎo)，并