衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)-展示頁
2025-01-14 22:15本頁面
【正文】 門急診病歷書寫內(nèi)容及要求基本一致。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。 為了掩蓋醫(yī)療行為錯誤而進(jìn)行病歷修改就是篡改偽造。 篡改偽造指病歷、修改內(nèi)容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實(shí)際情況。 如左卵巢囊腫切除 ， 寫錯了寫成 “ 右卵巢囊腫切除 ” 。 如錯別字 、 漏少字 ， 語句不通 ， 表達(dá)不清 ， 記錄失誤等 。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。依據(jù) 《 病歷書寫規(guī)范 》 第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。即使一篇文章也很難不修改。 2021今年 7月 1日 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 實(shí)施，其第 58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯： （一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān) 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 病歷是醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛侵權(quán)的證據(jù)。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號文件， 2021年 4月6日轉(zhuǎn)發(fā)，全文 A4紙 10頁。 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 培訓(xùn) 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新特點(diǎn)、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權(quán)責(zé)任法 7月 1日實(shí)施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務(wù)、基本設(shè)備，抓內(nèi)涵，抓醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對 2021年版 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 即 2021年版 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （藍(lán)皮書）進(jìn)行了修改和完善。 2021年 1月 2
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