衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范培訓-展示頁
2025-01-14 22:15本頁面
【正文】 門急診病歷書寫內容及要求基本一致。 《 規(guī)范 》 第一章第三條：病歷記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范。 為了掩蓋醫(yī)療行為錯誤而進行病歷修改就是篡改偽造。 篡改偽造指病歷、修改內容超越文字記錄錯誤范圍，不符合臨床實際情況。 如左卵巢囊腫切除 ， 寫錯了寫成 “ 右卵巢囊腫切除 ” 。 如錯別字 、 漏少字 ， 語句不通 ， 表達不清 ， 記錄失誤等 。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。依據(jù) 《 病歷書寫規(guī)范 》 第一章第七條：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。即使一篇文章也很難不修改。 2021今年 7月 1日 《 侵權責任法 》 實施，其第 58條規(guī)定，患者有損害糾紛的，有下列情形之一的，可推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法規(guī)，行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關 診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 病歷是醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療糾紛侵權的證據(jù)。寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫。市衛(wèi)生局東衛(wèi) 【 2021】 35號文件， 2021年 4月6日轉發(fā)，全文 A4紙 10頁。 衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 培訓 一、衛(wèi)生部規(guī)范病歷書寫 根據(jù)當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新特點、新形勢（醫(yī)改，醫(yī)院等級評審，侵權責任法 7月 1日實施，醫(yī)院發(fā)展抓基本醫(yī)療、基本服務、基本設備，抓內涵，抓醫(yī)療質量、醫(yī)療安全） ，衛(wèi)生部對 2021年版 《 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 》 即 2021年版 《 廣東省病歷書寫規(guī)范 》 （藍皮書）進行了修改和完善。 2021年 1月 2
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