【正文】 Graves病，簡(jiǎn)稱 GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于 自身免疫性甲狀腺病 ?臨床表現(xiàn) ?高代謝癥狀 ?彌漫性甲狀腺腫 ?眼 征 ?脛前粘液性水腫 ?少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼?。?EGO） 10 GD發(fā)病率 ? GD是甲狀腺功能癥的最常見(jiàn)病因 ,約占甲亢的85% ? 高發(fā)年齡 :2040歲 ? 女性顯著高發(fā) 4~6:1 11 GD的危險(xiǎn)因素 ? 遺傳傾向 部分 GD有家族史 ? 感染因素 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的 TSH受體樣物質(zhì)增加 GD發(fā)病的危險(xiǎn)） ? 精神因素 12 GD的病因 自身免疫 ? GD的突出特征－血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體 ? TSH受體抗體－ TRAb，以 TSH受體為自身抗原，在 80%95%的初發(fā) GD患者中陽(yáng)性 ? TRAb可分為刺激性抗體（ TSAb）、刺激阻斷性抗體（ TSBAb）、甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白 13 TSH受體抗體（ TRAb） ? 刺激性抗體 TSAb與 TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似 TSH的生物效應(yīng)， TSH被激活，甲狀腺功能被興奮，引起甲亢、甲狀腺腫。 ? GD患者甲狀腺功能的狀態(tài)取決于何種抗體占優(yōu)勢(shì)，臨床上 GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清 TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。 15 甲狀腺自身抗體 ? 是否將 TRAb列為常規(guī)檢查項(xiàng)目前仍無(wú)定論 ? 通常經(jīng)過(guò)仔細(xì)的鑒別診斷，依靠臨床和甲狀腺功能檢查多數(shù)情況下可以診斷 GD ? 在兩種情況下進(jìn)行 TRAb檢查較有意義 – 孕婦血中 TRAb濃度較高，則新生兒有發(fā)生甲亢的危險(xiǎn) – 長(zhǎng)期接受藥物治療者在停止治療后仍有高水平 TRAb，預(yù)示甲亢有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) 16 其它針對(duì)甲狀腺的自身抗體 ? 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（ TgAb）在 GD患者中的陽(yáng)性率約為 50% 和 90%。 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在高滴度 TPOAb和 TgAb的患者在治療中易于發(fā)生甲狀腺功能減退。 ?淋巴細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞與甲狀腺細(xì)胞互相粘附，引起 GD患者的甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。 ? 表現(xiàn)為：疲乏無(wú)力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。 ? 消化系統(tǒng) 常有食欲亢進(jìn) ,多食消瘦。由于胃腸蠕動(dòng)快 ,消化吸收不良 而排便次數(shù)增多 ,大便一般呈糊狀 ,含較多不消化 食物 ,少數(shù)有脂肪瀉。 22 心血管系統(tǒng) ? 心悸氣短，心動(dòng)過(guò)速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。 23 ? 肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓（ TPP,誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。 ? 血液和造血系統(tǒng) 周圍血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。男性陽(yáng)痿 ? 皮膚及肢端表現(xiàn) 脛前粘液性水腫，大多為對(duì)稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。質(zhì)軟、久病者 較韌 。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔 內(nèi) ,需用同位素或 X線檢查確定。 查體：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限、重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、失明。 C或更高，心率常在 160次 /分以上，大汗、腹痛腹瀉、甚而譫妄、昏迷 ? 死亡原因：高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 32 甲亢性心臟病 本病約占甲亢病中 10 %22 %,隨年齡增長(zhǎng)而增加 ，多見(jiàn)于男性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者。排 除冠心病等器質(zhì)性心臟病 ,并在 甲亢控制后 ,心律 失常、心臟增大乃至心絞痛等均得以恢復(fù)者則可 診斷為本病。起病 隱襲 ,癥狀 不典型 ,眼征、甲狀 腺腫及高代謝癥群均 不明顯 。 34 Grave’s眼病 甲狀腺功能正常的 Grave’s眼?。?EGO），少見(jiàn)， 約占 5%以下。這種病例也 可能在突眼發(fā)生數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)。 35 T3型甲亢 可見(jiàn)于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫患者的 早期、治療中或治后復(fù)發(fā)期。 特征為血清總 T3與游離 T3增高 ,而總 T FT4均正常甚而偏低 ,TSH水平減低， 甲狀腺攝 131I率增加。 36 亞臨床甲亢 ? 為一種暫時(shí)性臨床現(xiàn)象，血清 FT4和 FT3在正常范圍，血清 TSH低于正?；驒z測(cè)不到， 沒(méi)有明確甲狀腺疾病史。 ?如果血中 TSH水平降低或者測(cè)不到，伴有 FT3 和 /或 FT4升高，可診斷為甲狀腺毒癥。 38 ? 診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝 131I率、甲狀腺超聲、核素掃描等分析引起甲亢的病因 – 自身抗體陽(yáng)性、甲狀腺?gòu)浡阅[大、突眼等 提示 GD – 核素掃描有孤立的熱結(jié)節(jié)提示 自主高功能腺瘤 – 亞急性甲狀腺炎多有發(fā)熱、頸部疼痛等病史 – 無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎或亞急性甲狀腺炎時(shí) ， 均會(huì)因甲狀腺組織破壞而出現(xiàn)短暫的甲亢和甲狀腺腫大，持續(xù)一般不超過(guò) 2個(gè)月，此時(shí)甲亢產(chǎn)生的原因?yàn)榧谞钕偌に芈┏觯?31I檢查對(duì)鑒別診斷有特殊意義，可發(fā)現(xiàn)攝 131I率降低 ，即出現(xiàn) 激素與攝 131I率分離 現(xiàn)象 – 攝入過(guò)量碘 ， 尤其是胺碘酮導(dǎo)致 的 甲亢時(shí) ， 甲狀腺攝 131I率亦降低 尋找病因 39 GD的診斷 標(biāo)準(zhǔn) ? 血清甲狀腺激素水平升高， TSH水平降低 ? 甲狀腺呈彌漫性腫大，少數(shù)無(wú)腫大 ? 血清 TRAb陽(yáng)性和 TSAb陽(yáng)性 ? 可伴有其他甲狀腺自身抗體如 TPOAb、 TgAb陽(yáng)性 ? 突眼：浸潤(rùn)性、非浸潤(rùn)性 ? 脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。 根據(jù)甲狀腺顯像的放射性分布，可以辨別出甲狀腺結(jié)節(jié) 是“熱結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)處顯像高于周圍顯像”、“冷結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)處 顯像低于周圍顯像”。 臨床上也根據(jù)甲狀腺顯像的大小來(lái)計(jì)算甲狀腺的重量， 再結(jié)合甲狀腺吸碘率的大小，根據(jù)公式計(jì)算出應(yīng)給的 131 碘劑量，對(duì)甲亢病人給予同位素治療。 TSH興奮實(shí)驗(yàn)，周圍仍無(wú)顯影的甲狀腺組織，要考慮先天性一葉甲狀腺缺如或一葉切除； TSH興奮實(shí)驗(yàn)，周圍的甲狀腺組織顯影，則考慮熱結(jié)節(jié)為功能自主性甲狀腺腺瘤 46