【正文】 1 Graves病 2 定義 ?甲狀腺功能亢進癥 （ hyperthyroidism， 簡稱甲亢 ） 指各種原因?qū)е录谞钕偌に?（ TH） 分泌過多 ， 引起神經(jīng) 、 循環(huán) 、 消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征 。 ?Graves病 （ GD） :彌漫性毒性甲狀腺腫 屬于甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性 甲狀腺病 。 3 甲狀腺激素 ? 甲狀腺激素為甲狀腺素（ thyroxine， T4）和三碘甲腺原氨酸（ 3， 5， 3′ triiodothyronine， T3）的統(tǒng)稱。 ? T T4均是由甲狀腺濾泡上皮細胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。 4 甲狀腺激素 的 生物合成 ? ① 碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細胞可通過胞膜上的“ 碘泵 ” 主動攝取血漿中的 I ，造成 I在甲狀腺濃集，正常情況下甲狀腺中的 I為血漿濃度的數(shù)十倍。I在過氧化酶催化下，氧化成活性碘。 ? ②酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（ MIT）或二碘酪氨酸（ DIT）殘基。然后再在過氧化酶催化下，一分子 DIT與一分子 MIT縮合成一分子 T3，兩分子 DIT縮合成一分子 T4。含 T T4的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進入濾泡腔中貯存。 5 下丘腦 垂體 甲狀腺軸 ? 甲狀腺激素的合成和分泌主要受前述下丘腦 垂體 甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離 T T4水平的波動，負反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（ TRH）及垂體促甲狀腺激素（ TSH）的增多或減少。 ? TRH主要作用為促進腺垂體合成和釋放 TSH，亦有弱的促生長激素和催乳素釋放作用。 TSH刺激甲狀腺細胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對甲狀腺激素合成中從碘攝取到 T T3釋放的各過程均有促進作用。 ? 在上述調(diào)節(jié)過程中，血液游離 T T4水平對腺垂體 TSH釋放的負反饋調(diào)控最重要。 6 甲狀腺激素的生理功能 1. 三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝 提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進能量代謝，增加產(chǎn)熱和 提高基礎(chǔ)代謝率 。 2. 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強未成年者的長骨骨骺增殖造骨，促進機體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。 3. 其他作用 甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素 β 受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管。 7 甲亢的病因 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征（分泌 TSH或 TSH類似物） 醫(yī)源性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 暫時性甲亢 ?亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎 ?慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 8 甲狀腺性甲亢 ? 彌漫性毒性甲狀腺腫（ GD） ? 橋本甲亢 ? 多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫 ? 毒性甲狀腺腺瘤 ? 自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié) ? 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病綜合征伴甲亢 ? 濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢 ? 碘甲亢 9 Graves病 ? Graves病，簡稱 GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于 自身免疫性甲狀腺病 ?臨床表現(xiàn) ?高代謝癥狀 ?彌漫性甲狀腺腫 ?眼 征 ?脛前粘液性水腫 ?少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼?。?EGO） 10 GD發(fā)病率 ? GD是甲狀腺功能癥的最常見病因 ,約占甲亢的85% ? 高發(fā)年齡 :2040歲 ? 女性顯著高發(fā) 4~6:1 11 GD的危險因素 ? 遺傳傾向 部分 GD有家族史 ? 感染因素 細菌感染（腸耶森桿菌中的 TSH受體樣物質(zhì)增加 GD發(fā)病的危險） ? 精神因素 12 GD的病因 自身免疫 ? GD的突出特征－血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體 ? TSH受體抗體－ TRAb，以 TSH受體為自身抗原，在 80%95%的初發(fā) GD患者中陽性 ? TRAb可分為刺激性抗體（ TSAb）、刺激阻斷性抗體（ TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白 13 TSH受體抗體（ TRAb） ? 刺激性抗體 TSAb與 TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似 TSH的生物效應(yīng)， TSH被激活，甲狀腺功能被興奮，引起甲亢、甲狀腺腫。 ? 刺激阻斷性抗體 TSBAb 與 TSH受體結(jié)合后則阻斷 TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生。 ? GD患者甲狀腺功能的狀態(tài)取決于何種抗體占優(yōu)勢，臨床上 GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清 TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。 14 甲狀腺生長免疫球蛋白（ TGI） 與甲狀腺受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與 TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進。 15 甲狀腺自身抗體 ? 是否將 TRAb列為常規(guī)檢查項目前仍無定論 ? 通常經(jīng)過仔細的鑒別診斷，依靠臨床和甲狀腺功能檢查多數(shù)情況下可以診斷 GD ? 在兩種情況下進行 TRAb檢查較有意義 – 孕婦血中 TRAb濃度較高，則新生兒有發(fā)生甲亢的危險 – 長期接受藥物治療者在停止治療后仍有高水平 TRAb，預(yù)示甲亢有復(fù)發(fā)的危險 16 其它針對甲狀腺的自身抗體 ? 甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（ TgAb）在 GD患者中的陽性率約為 50% 和 90%。 ? 是否可以用 TPOAb來診斷 GD尚無定論，但是當(dāng)它們陽性時可以為 GD的診斷提供參考。 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在高滴度 TPOAb和 TgAb的患者在治療中易于發(fā)生甲狀腺功能減退。 17 GD的病因 細胞免疫 ?甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細胞浸潤，說明 GD的發(fā)病還 有細胞免疫參與。 ?淋巴細胞通過細胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細胞與甲狀腺細胞互相粘附，引起 GD患者的甲狀腺細胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。 ?甲狀腺相關(guān)性眼?。?TAO） :甲狀腺和眼球后組織存在共同抗原，交叉免疫、細胞因子、成纖維活性增強 18 病理 ? 甲狀腺 不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮增生 ,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細胞浸潤 (T細胞為主 ) ? 浸潤性突眼