【正文】 1 Graves病 2 定義 ?甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （ hyperthyroidism， 簡(jiǎn)稱甲亢 ） 指各種原因?qū)е录谞钕偌に?（ TH） 分泌過(guò)多 ， 引起神經(jīng) 、 循環(huán) 、 消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征 。 ?Graves病 （ GD） :彌漫性毒性甲狀腺腫 屬于甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性 甲狀腺病 。 3 甲狀腺激素 ? 甲狀腺激素為甲狀腺素（ thyroxine， T4）和三碘甲腺原氨酸（ 3， 5， 3′ triiodothyronine， T3）的統(tǒng)稱。 ? T T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。 4 甲狀腺激素 的 生物合成 ? ① 碘的攝取和活化：甲狀腺上皮細(xì)胞可通過(guò)胞膜上的“ 碘泵 ” 主動(dòng)攝取血漿中的 I ，造成 I在甲狀腺濃集，正常情況下甲狀腺中的 I為血漿濃度的數(shù)十倍。I在過(guò)氧化酶催化下，氧化成活性碘。 ? ②酪氨酸的碘化及縮合：活性碘使甲狀腺上皮細(xì)胞核糖體上的甲狀腺球蛋白中的酪氨酸殘基碘化，生成一碘酪氨酸（ MIT）或二碘酪氨酸（ DIT）殘基。然后再在過(guò)氧化酶催化下，一分子 DIT與一分子 MIT縮合成一分子 T3，兩分子 DIT縮合成一分子 T4。含 T T4的甲狀腺球蛋白隨分泌泡進(jìn)入濾泡腔中貯存。 5 下丘腦 垂體 甲狀腺軸 ? 甲狀腺激素的合成和分泌主要受前述下丘腦 垂體 甲狀腺軸的調(diào)節(jié)。血液中游離 T T4水平的波動(dòng)，負(fù)反饋地引起下丘腦促甲狀腺激素釋放激素（ TRH）及垂體促甲狀腺激素（ TSH）的增多或減少。 ? TRH主要作用為促進(jìn)腺垂體合成和釋放 TSH，亦有弱的促生長(zhǎng)激素和催乳素釋放作用。 TSH刺激甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺球蛋白合成，并對(duì)甲狀腺激素合成中從碘攝取到 T T3釋放的各過(guò)程均有促進(jìn)作用。 ? 在上述調(diào)節(jié)過(guò)程中，血液游離 T T4水平對(duì)腺垂體 TSH釋放的負(fù)反饋調(diào)控最重要。 6 甲狀腺激素的生理功能 1. 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝 提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和 提高基礎(chǔ)代謝率 。 2. 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強(qiáng)未成年者的長(zhǎng)骨骨骺增殖造骨，促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對(duì)成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。 3. 其他作用 甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素 β 受體激動(dòng)樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。 7 甲亢的病因 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征（分泌 TSH或 TSH類似物） 醫(yī)源性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 暫時(shí)性甲亢 ?亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無(wú)痛性甲狀腺炎）、產(chǎn)后甲狀腺炎 ?慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 8 甲狀腺性甲亢 ? 彌漫性毒性甲狀腺腫（ GD） ? 橋本甲亢 ? 多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫 ? 毒性甲狀腺腺瘤 ? 自主高功能甲狀腺結(jié)節(jié) ? 多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病綜合征伴甲亢 ? 濾泡狀甲狀腺癌伴甲亢 ? 碘甲亢 9 Graves病 ? Graves病，簡(jiǎn)稱 GD，彌漫性毒性甲狀腺腫，屬于 自身免疫性甲狀腺病 ?臨床表現(xiàn) ?高代謝癥狀 ?彌漫性甲狀腺腫 ?眼 征 ?脛前粘液性水腫 ?少數(shù)為甲狀腺功能正常的眼病（ EGO） 10 GD發(fā)病率 ? GD是甲狀腺功能癥的最常見(jiàn)病因 ,約占甲亢的85% ? 高發(fā)年齡 :2040歲 ? 女性顯著高發(fā) 4~6:1 11 GD的危險(xiǎn)因素 ? 遺傳傾向 部分 GD有家族史 ? 感染因素 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中的 TSH受體樣物質(zhì)增加 GD發(fā)病的危險(xiǎn)） ? 精神因素 12 GD的病因 自身免疫 ? GD的突出特征－血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體 ? TSH受體抗體－ TRAb，以 TSH受體為自身抗原，在 80%95%的初發(fā) GD患者中陽(yáng)性 ? TRAb可分為刺激性抗體（ TSAb）、刺激阻斷性抗體（ TSBAb）、甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白 13 TSH受體抗體（ TRAb） ? 刺激性抗體 TSAb與 TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似 TSH的生物效應(yīng)， TSH被激活，甲狀腺功能被興奮，引起甲亢、甲狀腺腫。 ? 刺激阻斷性抗體 TSBAb 與 TSH受體結(jié)合后則阻斷 TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產(chǎn)生。 ? GD患者甲狀腺功能的狀態(tài)取決于何種抗體占優(yōu)勢(shì)，臨床上 GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清 TSBAb的出現(xiàn)有關(guān)。 14 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（ TGI） 與甲狀腺受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與 TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn)。 15 甲狀腺自身抗體 ? 是否將 TRAb列為常規(guī)檢查項(xiàng)目前仍無(wú)定論 ? 通常經(jīng)過(guò)仔細(xì)的鑒別診斷，依靠臨床和甲狀腺功能檢查多數(shù)情況下可以診斷 GD ? 在兩種情況下進(jìn)行 TRAb檢查較有意義 – 孕婦血中 TRAb濃度較高，則新生兒有發(fā)生甲亢的危險(xiǎn) – 長(zhǎng)期接受藥物治療者在停止治療后仍有高水平 TRAb，預(yù)示甲亢有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn) 16 其它針對(duì)甲狀腺的自身抗體 ? 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（ TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（ TgAb）在 GD患者中的陽(yáng)性率約為 50% 和 90%。 ? 是否可以用 TPOAb來(lái)診斷 GD尚無(wú)定論，但是當(dāng)它們陽(yáng)性時(shí)可以為 GD的診斷提供參考。 ? 臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在高滴度 TPOAb和 TgAb的患者在治療中易于發(fā)生甲狀腺功能減退。 17 GD的病因 細(xì)胞免疫 ?甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，說(shuō)明 GD的發(fā)病還 有細(xì)胞免疫參與。 ?淋巴細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞間粘附分子，介導(dǎo)淋巴細(xì)胞與甲狀腺細(xì)胞互相粘附，引起 GD患者的甲狀腺細(xì)胞增殖，導(dǎo)致甲狀腺腫。 ?甲狀腺相關(guān)性眼?。?TAO） :甲狀腺和眼球后組織存在共同抗原，交叉免疫、細(xì)胞因子、成纖維活性增強(qiáng) 18 病理 ? 甲狀腺 不同程度的彌漫性腫大，甲狀腺濾泡上皮增生 ,濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) (T細(xì)胞為主 ) ? 浸潤(rùn)性突眼