【正文】 反過(guò)程，停藥后的清除半衰期約為 50～ 60天 在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用 胺碘酮在心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)中的應(yīng)用 房顫是最常見(jiàn)的心律失常，而且患病率隨著年齡增長(zhǎng)。初始較大負(fù)荷量時(shí)，可縮短達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約 30％的時(shí)間。 53: 331 心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量與胺碘酮的累積量相關(guān)性好 ,與血漿藥物濃度相關(guān)性差 .監(jiān)測(cè) AM累積量較監(jiān)測(cè)血藥濃度更有臨床意義 胺碘酮及其代謝產(chǎn)物的分布 靜注后快速在心臟中蓄積，可用來(lái)治療致命性心律失常 . 對(duì)心臟的影響 ,部分是藥物在富脂細(xì)胞膜上濃集擾亂離子通道 , 而非調(diào)節(jié)通道離子流 靜注后快速心臟蓄積 AnastasiouNana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999。 87: 432. 與食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率 藥物 中央室 藥物排泄 淺室 深室 包括血漿和細(xì)胞外液，以及循環(huán)良好、血管豐富的器官 與中央室交換速度較慢的組織，主要是脂肪 與中央室交換速度相對(duì)較快的皮膚、肌肉 胺碘酮的分布：三室模型 根據(jù)血濃度測(cè)算胺碘酮的分布有效容積高達(dá) 5000L，超過(guò)實(shí)際體液量上百倍，說(shuō)明其在血管外多種組織的濃度比血漿高 胺碘酮的代謝產(chǎn)物 胺碘酮：含碘苯呋喃衍生物，結(jié)構(gòu)類(lèi)似甲狀腺素 抗心律失常作用主要由代謝產(chǎn)物 去乙基胺碘酮 在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生 胺碘酮 去乙基胺碘酮 Amiodarone excellent antiarrhythmic drug? J Appl Biom ed, 2022。 具有高度脂溶性，分布容積大 主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素 P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。 177。 177。 177。 177。 177。 177。 177。中華心血管病雜志 2022。這是因?yàn)榘返馔m可延長(zhǎng)心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 ?受體和 ?受體，有類(lèi)似 ?受體阻滯劑的抗心律失常作用（ Ⅱ 類(lèi)作用），但作用較弱，因此可與 ?受體阻滯劑合用。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（ IKur ）和內(nèi)向整流鉀電流（ IK1）。 阻斷鉀通道（ Ⅲ 類(lèi)作用）。 ” 2022年來(lái)的新情況 出現(xiàn)了一些新的循證醫(yī)學(xué)的材料，但不多 ——SCDHeFT試驗(yàn)結(jié)果公布 ——在 ICD后的應(yīng)用 ——在外科的應(yīng)用 國(guó)際上更新了有關(guān)心律失常的各項(xiàng)指南 ——ESC/ACC/AHA房顫指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南 ——ACCP圍術(shù)期房顫指南 ——Prescribing Amiodarone： An EvidenceBased Review of Clinical Indications ——2022年美國(guó)更新了 《 A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2022》 美國(guó)胺碘酮指南更新 我國(guó)胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想 保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容 反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念 更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位 增加實(shí)用性 2022年我國(guó)胺碘酮指南的更新修改思路 “更新 ” 而非重新制定 整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用 2022版指南 不以國(guó)外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國(guó)外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的材料 加入我國(guó)有代表性的文獻(xiàn)資料 修改一些不正確之處 參考國(guó)內(nèi)外 2022年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南 修訂過(guò)程 2022年 8月 ——啟動(dòng) 2022年 8－ 12月文獻(xiàn)檢索 2022年 1－ 2月指南修訂 2022年 3－ 4月征求專(zhuān)家組意見(jiàn) 2022年 6月 6日專(zhuān)家組會(huì)議定稿 2022年 9月在 《 中華心血管病雜志 》 和 《 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 》 同時(shí)公布發(fā)表 藥理作用及電生理作用機(jī)制 胺碘酮的細(xì)胞電生理作用 胺碘酮是以 Ⅲ 類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅳ 類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用。 《 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 (2022)》 解讀 阜外心血管病醫(yī)院急重癥中心 胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀 胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位 應(yīng)用不足與應(yīng)用過(guò)度現(xiàn)象并存 作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討 尚無(wú)更有效、更安全的藥物取代 最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題 指南的更新 指南的更新 指南問(wèn)世 臨床研究 個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 2022版 《 胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 》 《 胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南 》 制定于 2022年 主要根據(jù)的藍(lán)本為 2022年美國(guó)公布的 《 Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone》 2022年指南為臨床正確使用胺碘酮起到了推進(jìn)和規(guī)范的作用 該指南的整體結(jié)構(gòu)和大部分內(nèi)容今天仍然適用 2022版胺碘酮指南的不足 主要根據(jù)國(guó)外指南編制，沒(méi)有國(guó)內(nèi)的材料 文中與胺碘酮無(wú)關(guān)的內(nèi)容較多。如房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù) 引證循證醫(yī)學(xué)的材料不夠，參考文獻(xiàn)少 存在一些表述不十分正確的說(shuō)法 如： “ 經(jīng)連續(xù) 3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫未能成功復(fù)律者：① 即刻用胺碘酮 300 mg靜脈注射，以 5％ 葡萄糖稀釋?zhuān)?10 min注射完畢 (切忌快速推注 )，然后再次除顫。 胺碘酮的細(xì)胞電生理作用 輕度阻斷鈉通道（ Ⅰ 類(lèi)作用），但沒(méi)有 Ⅰ 類(lèi)抗心律失常藥物的促心律失常作用?？赏瑫r(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（ IKs、 IKr ），特別是開(kāi)放狀態(tài)的 IKs。 阻滯 L型鈣通道（ Ⅳ 類(lèi)作用），抑制早期后除極和延遲后除極。 胺碘酮的細(xì)胞電生理作用 就整體電生理而言，胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。 Iks在室壁復(fù)極離散中作用 動(dòng)作電位 2－ 3相復(fù)極主要依賴于 Ikr和 Iks Ikr 在三層心肌均質(zhì)性表達(dá)，但 M細(xì)胞量多， QT間期長(zhǎng)度主要取決于 M細(xì)胞的 APD Iks在三層心肌非均質(zhì)性表達(dá)， M細(xì)胞表達(dá)小， Epi細(xì)胞表達(dá)大，因此正常復(fù)極離散來(lái)自 Iks表達(dá)的差別 HF或肥厚心肌， M心肌 Ikr ↓， APD延長(zhǎng)，復(fù)極離散加大 ——如加用 Ikr阻滯劑，使復(fù)極離散更加大 ——如加用 Iks阻滯劑，則延長(zhǎng) Epi細(xì)胞 APD，使復(fù)極離散縮小 基線 Iks阻滯 正常心肌 心衰心肌 正常心肌應(yīng)用 Iks阻滯劑 APD延長(zhǎng)，復(fù)極離散不增加 心衰心肌復(fù)極離散加大，應(yīng)用 Iks阻滯劑，復(fù)極離散縮小 Pajouh M. et al. Heart Rhythm 2022:2:731738 胺碘酮的藥理作用 ——細(xì)胞電生理 胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞 INa、 Iks的敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯 ICaL、 Ito、 Ik1的敏感性又低于正常心肌細(xì)胞 胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng) ,有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用 ——周琳，蔣彬， ……蔣文平等 . 胺碘酮對(duì)大鼠肥厚心肌細(xì)胞急性電生理作用的研究。 34(2): 164168 胺碘酮用于器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)研究，加入我國(guó)學(xué)者的研究文獻(xiàn) 10μ mol/L胺碘酮灌注，內(nèi)向和外向電流差別 抑制 % 正常心肌 肥大心肌 P值 INa 177。 ICaL 177。 Ik 177。 Iks 177。 Ito 177。 Ik1 177。 177。 胺碘酮 急性作用的臨床意義 肥大心肌的 ICaL對(duì)胺碘酮敏感小，不顯負(fù)性肌力作用，可能與此有關(guān) 靜注胺碘酮對(duì) INa抑制明顯，有助于中止 INa依賴的折返性心速 靜注胺碘酮顯示 Iks阻滯，因此靜注不發(fā)生 TdP，可能與降低復(fù)極離散有關(guān) 胺碘酮的藥理作用 抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo) 延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期 有廣泛的抗心律失常作用 盡管胺碘酮延長(zhǎng) QT/QTc間期，但 尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見(jiàn)（發(fā)生率 1％） 胺碘酮多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥 增加了安全性評(píng)價(jià) 胺碘酮的藥理作用 ——藥代動(dòng)力學(xué) 口服生物利用度平均為 50％，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。幾乎不經(jīng)腎臟清除 口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效 靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快 胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá) 13142天 主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng) 胺碘酮和去乙基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒(méi)有相關(guān)性 增加了一些藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容 胺碘酮的吸收 高脂溶性 : 容易通過(guò)小腸吸收 ,被動(dòng)吸收 ,不需載體運(yùn)輸 低親水性 : 吸收緩慢且不完全，生物利用度 30％～ 60％ 與食物同服可增加吸收程度和速率 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與飲食的關(guān)系 男性健康受試者分別空腹或進(jìn)食高脂肪標(biāo)準(zhǔn)早餐后口服單劑量胺碘酮片 600mg（ n=30） 項(xiàng)目 Cmax AM dAM AUC AM dAM Tmax(h) AM dAM 空腹 1 1 1 1 1 高脂肪餐 3. 8 1 Meng X et al. Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects. Am J Cardiol, 2022。 1: 127. 胺碘酮和代謝產(chǎn)物的分布 脂肪 41% 肝臟 47% Circulation 72: 1064, 1985 DCM心衰、心臟移植患者 AM平均累積 91g后血漿和心臟 AM和 dAM含量（ n=8）：心肌濃度是血漿濃度的 l0～ 50倍 血藥濃度?g/mL 心房肌?g/mL 心室肌?g/mL 心外膜脂肪?g/mL 胺碘酮 105 去乙基 胺碘酮 32 Candinas R et al. Eur J Clin Pharmacol, 1998。13:265270 臨床意義 要使脂肪及組織達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)約需 15g藥物， 2～ 4周。 服藥后起效快者，提示組織的蓄積量少，停藥后心律失常易早復(fù)發(fā)，同時(shí)毒性作用發(fā)生率較低。 中國(guó)房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類(lèi)型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國(guó)外報(bào)道相似 ——戚文航 . 中國(guó)部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查 . 中華心血管病雜志 。與其他藥物或安慰劑