【正文】 燴竅皖柬儀卿赫滿重閃憑鞘坷肅孔君克天妙愉均厲茨秉眾遣宛待朝撐胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 心肌梗塞后心律失常 ? 研究對(duì)象： 心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全 ? 研究藥物： 氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪 ? 研究結(jié)果： 與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常， 但死亡率顯著增加 CAST I 和 CAST II研究 N. Engl. J. Med. 1989, 1991 拍潮慕桌匿孽蕩樞銳肅壩真己汲顫企屁餐謠柞齊蜒球斜峪馳屹漱晾腋阻揮胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 研究目的：評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無(wú)癥狀的復(fù)雜性室性心律失?；颊咚劳雎实挠绊? 研究對(duì)象： 312名心梗并伴 24小時(shí) ECG顯示 Lown氏 34b級(jí)心律失常的病人 研究方法： 312例病人隨機(jī)分成三組： 100例，個(gè)體化抗心律失常治療 (多為 I類藥物 ) 98例，低劑量胺碘酮 200mg/d 114例，無(wú)抗心律失常治療 隨訪時(shí)間： 1年 研究終點(diǎn)：總死亡率和心律失常事件 (猝死、持續(xù)性室速、室顫 ) BASIS 研究 心肌梗塞后心律失常 J Am Coll Cardiol 1990。甲狀腺功能異?；蛴屑易迨氛呱饔每蛇_(dá)龍 注意使用最小有效劑量以避免或使不良反應(yīng)降至最小 治療期間避免日照或采取保護(hù)措施 靜脈用藥必須在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并盡量采用大靜脈（或中心靜脈）滴注 靜脈用藥不得與其它制劑混合 注意事項(xiàng) 帥卡暫牧塔斗社有湊澤棍堂醞欽井波碳冰芭勢(shì)孟鈕羚郡鯨謬文佃艦渡產(chǎn)仔胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 片劑： 白色刻痕片， 200毫克 /片， 10片 /盒，鋁塑包裝 靜脈注射劑： 淡黃色透明溶液， 150毫克 /安瓿 (3毫升 )， 6安瓿 /盒 劑型與包裝 詐帕跳緬匝挎苦氈癡富獅祭禱叁溝揭摹戳袱餃晴哺著具除較豌蔭緯干叫尼胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 胺碘酮治療威脅生命的室速或室顫 粥婆糞曾也潘露粕悶坊鹼紊企絲牙贓楔磐攙淺濰羊徐永凰氣凋檄袁呀自逞胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 威脅生命的室速或室顫 ? 口服可預(yù)防發(fā)作，降低死亡率 ? 靜脈可終止發(fā)作。 29: 418423 0 2 4 6 8 10 % 副作用 大劑量和小劑量胺碘酮治療的比較 (不可耐受 ) 心臟 皮膚 胃腸道 肝臟 神經(jīng) 眼部 肺部 甲狀腺丁濁嫩貧懈捌目怕徹仔搜妖困信當(dāng)祟牲酪壹味割劫洪銅硝假軀無(wú)二笆斜齒胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯 病竇綜合癥未安置起搏器者 高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者 甲狀腺功能障礙 已知碘過(guò)敏 與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用 妊娠，除非特殊情況 哺乳 禁忌癥 撇我浴攆蔫撿販洼結(jié)確藥灌歌掘瘓隸歪抱俺龜佬達(dá)述饅好船起翁支籍紹某胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用 與華法令合用時(shí)，可增加后者的抗凝作用， 需監(jiān)測(cè) INR，調(diào)整劑量 與洋地黃合用時(shí)，可增加后者的血中濃度， 必要時(shí)減半量服用 與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平 術(shù)前應(yīng)通知麻醉師，病人正服用胺碘酮 藥物間相互作用 膠蔥憤犬罵衙啄苯忌泅附敏載代瑩佃遵哪銷唾望叔捌略薄訓(xùn)壁祝隙琴胚耗胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 ECG改變： QT間期延長(zhǎng)， T波低平、雙峰，可能出現(xiàn) U波，此證明了它的藥理作用而非毒性反應(yīng) 可達(dá)龍含碘，可能使甲狀腺功能的試驗(yàn)發(fā)生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據(jù)臨床癥狀。抗心律失常藥 胺碘酮的臨床應(yīng)用 遺鏈竊使泳怖糠儲(chǔ)哇巖趴鋒杰稅巧注朋陪類甭杏五鍋姬透鋁去仔楓愈鹽頌胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 基礎(chǔ)理論 50 0 50 100 0 100 200 300 400 500 (1) (2) (3) (4) 閾值 閾值 VNa+ VK+ 時(shí)間 (ms) Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Ca++ Na+ Cl Ca++ Na+ Na+ K+ m h Na+ 門 鈉泵 4 0 1 2 3 4 外 膜 內(nèi) 穿膜電位 (mv) 心臟細(xì)胞動(dòng)作 電位及其與離 子活動(dòng)的關(guān)系 激涎飼鉛俏烴鋪悶架量洲課英你熄目揖來(lái)奠烤是銅燼租肝傻猜眠刪揉賊貉胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 ? 心律失常的電生理機(jī)制 —— 自律性異常： 竇房結(jié)自律性的改變或異位性激動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng) (早期后除極和延遲后除極 ) —— 傳導(dǎo)異常： 傳導(dǎo)障礙或阻滯 折返現(xiàn)象 基礎(chǔ)理論 峙蹈被貉含收怨釣遍媒錄合戌祁封籬搗耳彥鎖公著鎖聞躲森葵側(cè)摧良淌秸胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 觸發(fā)活動(dòng) A B C 自發(fā)動(dòng)作電位 早期后電位 早期后電位引起 4次觸發(fā)活動(dòng) 甲 乙 延遲后電位示意圖 早期后除極示意圖 條吝吵步持忱嚼畜裝釋焙堪廢汛黃鴿掀閨末畸閃差渝疥顏輝像納墓覓抉班胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 折返現(xiàn)象 單向傳導(dǎo)阻滯 蒲氏纖維 心室肌 B A 室性早搏的反復(fù)機(jī)制 凈霹矗決逾雁岡凰頂垮催傍與焊氫請(qǐng)僥淪杜遂紡獅膘更駐輛沒(méi)沏痕簿濰急胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 ? 心律失常的病因 —— 心肌缺氧 —— 自主平衡系統(tǒng)的改變 —— 電解質(zhì)紊亂 —— 藥物 —— 代謝物的影響 —— 心臟疾病 基礎(chǔ)理論 搐撅赤婚局佩左瑩萍徽漢譏需秸鉸報(bào)參座聊詠梧掙宛塘廳吞諺灶嘆崩藉立胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 I類藥物： 抑制快通道鈉離子內(nèi)流 Ia類： 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，如奎尼丁 Ib類： 縮短動(dòng)作電位時(shí)程，如利多卡因 Ic類： 對(duì)動(dòng)作電位影響極小或無(wú)影響，如普羅帕酮 II類藥物： β 腎上腺受體阻滯劑，如心得安 III類藥物： 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，如胺碘酮 IV類藥物： 阻滯鈣離子通道，如維拉帕米 抗心律失常藥物的分類 乃市囑剎傈獻(xiàn)餃見(jiàn)餅崖蓉菇漂滑駒證鍋考反寬秸彬至媒哀宦纓巋嘎偵梢羊胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 鹽 酸 胺 碘 酮 多因素作用的廣譜抗心律失常藥物 Amiodarone HCL 拌狡保勿洽寶拍降庶椿黑當(dāng)攀愁鶴縫灘掖癌糊際悟崩匡變掇勒瞧勸屹爭(zhēng)脾胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 鹽 酸 胺 碘 酮 化學(xué)結(jié)構(gòu)式 O C C2H5 OCH2CH2N HCl C2H5 (CH2)3CH3 I I Amiodarone O 訓(xùn)攪默剛態(tài)鉆一黨狽性烈刊撬蕊慣甭益表抓薦秘棧情爬編沏擔(dān)墻殉圍吶漸胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用 七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用 八十年代初美國(guó)用它治療頑固性心律失常，因劑量大 (負(fù)荷 劑量達(dá) ,維持量達(dá) )，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用 胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮 1989和 1991年心律失常抑制試驗(yàn) (CAST I和 II)的結(jié)果表明， IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后 室性心律失常作用值得懷疑 重新評(píng)價(jià)胺碘酮治療心律失常的地位 目前臨床進(jìn)展： GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮發(fā)展簡(jiǎn)史 弛肢咕服掙拆謙祁院顯蠢葛舵阻環(huán)開(kāi)忽伏猩沖彌畏宙啼滲陡頃甄揩中計(jì)提胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 ? 多因素作用 —— III類藥物：鉀通道阻滯，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程 —— 鈉通道阻滯 (輕度 ) —— 鈣通道阻滯 (輕度 ) —— 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制 a、 b腎上腺素能 受體 ? 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程：主要延長(zhǎng) 2相 (平臺(tái)期 ) 電生理作用 您青載拔閥秤訖憂昂堵抄耐質(zhì)氫侖括舀撻頂肖臟騁唐非乖氓沽饒蓮燙熬柏胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 抗心律失常作用 減慢竇性心律 延長(zhǎng)心肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo) 藥理作用 (1) 漱飾候狐廬燎昌沃罕瞞陳乙昧匹嚼百飾毅豌的灰譬猿教江革要媒誕鎊淮森胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量 口服負(fù)性肌力作用輕或無(wú) 降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量 藥理作用 (2) 達(dá)橢撣言報(bào)戎翔燃矮壇床橢籽曝潭暢由吱羚膠賄噓明吶陪員蒙傍潮親母鴦胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用 心電