護理文書存在問題及整改措施大全-展示頁
2025-05-12 00:33本頁面
【正文】 整體性、連續(xù)性。 連續(xù)性缺陷 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄 ,其護理評價也欠缺。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的 %。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施 ,內(nèi)容應突出護理行為反應護理效果。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時間等 ,反映了護士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護及證據(jù)意識。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄 ,有些重寫出于一個人的筆跡 ,導致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達 %。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應的整改措施。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單 存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應的整改措施。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。效果評價 入院告知書寫完整，無漏項。 存在問題 xx 床 xxx 入院告知書沒有填寫評估時間、無入院診斷。整改措施 通知責任護士認真處理醫(yī)囑，及時書寫護理記錄。效果評價 書寫認真，規(guī)范，字跡清晰。護理文書存在問題及整改措施大全 第一篇：護理文書存在問題及整改措施大全 護理文書檢查記錄存在問題 xx 床 xxx 護理文書存在字跡潦草，有涂改。整改措施 要求護士認真書寫，加大處罰力度。 存在問題 xx 床 xxx 臨時醫(yī)囑漏簽名； xx 床 xxx 護理記錄漏記錄 1 次。效果評價 無漏簽名，護理記錄完整。整改措施 接待新入院病人的護士要認真書寫入院告知書。 第二篇：護理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。是護理人員對病人 病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察
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