【正文】 線提早確定壞死的范圍、顯示壞死區(qū)的血管再生。盡管如此只要給予適當(dāng)?shù)闹委?，仍然可以減輕股骨頭的畸形程度。 Ⅳ型：整個(gè)股骨頭均呈壞死塌陷，骨骺板遭受破壞，嚴(yán)重者失去正常生長能力，股骨頭的塑造潛力受到嚴(yán)重抑制。 Ⅲ型：半個(gè)股骨頭以上至 3/4 的股骨頭發(fā)生壞死，股骨頭外側(cè)的骨組織柱消失，股骨頭嚴(yán)重塌陷，骨骺板呈壞死改變，干骺端受累出現(xiàn)囊性變，塌陷的壞死骨塊較大。 Ⅱ型：半個(gè)股骨頭發(fā)生壞死，正位與蛙位片上顯示壞死部分密度增高，在壞死骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)有正常骨組織柱 狀外觀。 Catterall 根據(jù) X 線片股骨頭受累的范圍，將股骨頭骨軟骨病分為四型。如有內(nèi)收肌攣縮或滑膜炎應(yīng)牽引數(shù)日 12 再 拍蛙式位像。 X 線檢查拍雙髖正位片及蛙式位側(cè)位片 o X 線片表現(xiàn)與病理過程密切相關(guān)。 3 【診斷】 患者主訴髖部疼痛、逐漸加重，保護(hù)性跛行步態(tài)，少數(shù)患者有膝部放射痛，對(duì)主訴膝痛的兒童，應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。大腿的肌肉以及臀肌出現(xiàn)萎縮，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)明顯受限，以外展、內(nèi)旋和后伸最為明顯。男女比例 6:1．單側(cè)多見。病理發(fā)展可經(jīng)歷缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期等四個(gè)階段。 五、 股骨頭骨軟骨炎 BGLGJG1306005B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨 科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 本病為 股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名 LeggGalvePerthes 病、扁平髖等。 【診斷】根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、查體及 X 線檢查可確診。 肌肉的病變或滑囊炎 ： 肩胛骨運(yùn)動(dòng)中，肩胛關(guān)節(jié)肌肉病變可導(dǎo)致彈響出現(xiàn)。對(duì)原因明確又符合手術(shù)適應(yīng)證者，可行手術(shù)治療?；颊咧饕憩F(xiàn)為彈響，并且能反復(fù)重現(xiàn)，長時(shí)間可出現(xiàn)疼痛，但多不嚴(yán)重。 3 【診斷】 在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)暫時(shí)性的半脫位，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)又自行復(fù)位而出現(xiàn)彈 響，終成習(xí)慣。術(shù)后外展架固定 4～ 5 周，而后輔以功能鍛煉療法。常用的修復(fù)的方法是 Mclaughlin 法。 4 【治療】 不完全斷裂者，可采用外展架制動(dòng) 3～ 4 周后功能鍛煉，疼痛者可行封閉治療、理療和體療口 。另外，超聲診斷方法也屬于非侵人性診斷方法，對(duì)肌腱部分?jǐn)嗔训脑\斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。 輔助檢查 肩關(guān)節(jié)造影可顯示造影劑通過肩關(guān)節(jié)腔經(jīng)斷裂的肩袖進(jìn)入肩峰滑囊 oX線可顯示肌腱有無陰影及肱骨頭與肩峰的 距離變窄 o CT斷層掃描與關(guān)節(jié)造影合并使用，對(duì)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)其他病理變化有一定意義 。病史超過 3 周以上可有肩周肌肉不同程度的萎縮。 局部壓痛、外展及上舉功能受限。 3 【診斷】 臨床表現(xiàn) 常有明確外傷史，患者突感肩關(guān)節(jié)外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度與肩部活動(dòng)相關(guān)。肩袖主司肩關(guān)節(jié)的外展及旋轉(zhuǎn)功能，也稱為“旋轉(zhuǎn)袖”，對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。術(shù)式可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇肱二頭肌腱移位術(shù)和喙肱韌帶切斷術(shù)。 非手術(shù)治療 急性期上肢懸吊以減少疼痛，局部理療、針灸、按摩、局部封閉治療，注意局部封閉藥物應(yīng)注射在關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)；服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；堅(jiān)持功能鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，包括肩外展、上舉、外旋等聯(lián) 合運(yùn)動(dòng)；還可于臂叢麻醉下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)造影見關(guān)節(jié)囊攣縮，下部皺褶消失等改變。 患者肩部 肌肉萎縮，以三角肌萎縮最明顯；壓痛，壓痛點(diǎn)在肩峰下滑囊，肱二頭肌長頭、喙突及結(jié)節(jié)間溝等處；外展、內(nèi)外旋活動(dòng)受限，部分患者可因上肢血液循環(huán)障礙出現(xiàn)手部腫脹、發(fā)涼。 3 【診斷】 可有肩部外傷史。它是肩周肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥和退行性病變，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 Ⅲ期：肩袖修補(bǔ)，自起點(diǎn)切斷肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)移固定于其短頭腱或喙突上，再行前肩峰成形術(shù)。 Ⅱ期：保守治療同 I 期，此外應(yīng)配合運(yùn)動(dòng)療法，主要是體側(cè)的短弧運(yùn)動(dòng)及對(duì)抗阻力的拉力運(yùn)動(dòng)以改善活動(dòng)范圍和增加肌力。 4 【治療】 I 期：保 守治療。此期 X 線片可見肩峰前 1/3 下緣硬化，骨刺形成，肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下間隙狹窄。主要癥狀是夜間疼痛甚為明顯，同時(shí)伴力弱。 Ⅲ期：肩袖損傷、肱二頭肌破裂和骨的變化：多見于 40 歲以上病例。主要體征是肩部摩擦感， 肩外展到 1 00 0 時(shí)有卡住的感覺，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有不同程度的受限。主要體征是岡上肌附著點(diǎn)和肩峰前緣壓痛，肱骨外展 600～ 1200 時(shí)出現(xiàn)痛弧、撞擊征（中立位前屈疼痛）陽性，附加撞擊征（ 1%利多卡因 lOml 肩峰下間隙注射后癥狀減輕）陽性 o X 線片無異常表現(xiàn)。 3 【診斷】 Neer 分期 ： I 期：出血和水腫：多見于 2 5 歲以下，常見于投擲及游泳運(yùn)動(dòng)員。反復(fù)的摩擦、撞擊和擠壓使肩峰下滑囊在早期表現(xiàn)為滲出，逐漸出現(xiàn)囊 壁增厚、囊腔縮小、粘連和纖維化，肩袖可出現(xiàn)狹窄。在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纖維弓與肱骨頭之間發(fā)生撞擊和擠壓，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一組癥狀， 8 稱為肩部撞擊癥。 1 臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范 關(guān)節(jié)骨 科分冊(cè) 聊城市第二人民醫(yī)院 2 第一部分 臨床診療指南 一、肩部撞擊癥 二、肩關(guān)節(jié)周圍炎 三、肩袖損傷 四、彈 響 肩 五、股骨頭骨軟骨炎 六、彈響髖 七、股骨頭壞死 八、股骨頸骨折 九、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 十、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 十一、 Baker 囊腫 十二、膝滑膜軟骨瘤病 十三、髕骨軟化癥 十四、骨性關(guān)節(jié)炎 十五、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 十六、外側(cè)副韌帶損傷 十七、前、后交叉韌帶損傷 十八、半月板損傷 十九、半月板囊腫 3 二十、盤狀半月板 二十一、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎 二十二、先天性髖關(guān)節(jié)脫位 二十三、膝內(nèi)翻 二十四、膝外翻 二十五、化膿性骨髓炎 二十六、化膿性關(guān)節(jié)炎 二十七、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 二十八、單純滑膜結(jié)核 二十九、單純骨結(jié)核 三十、全關(guān)節(jié)結(jié)核 三十一、骨樣骨瘤 三十二、骨瘤 三十三、成骨細(xì)胞瘤 三十四、良性軟骨母細(xì)胞瘤 三十五、內(nèi)生軟骨瘤 三十六、骨皮質(zhì)旁軟骨瘤 三十七、 Ollier 病 三十八 Maffucci 綜合征 三十九 單發(fā)性骨軟骨瘤 四十 遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤 四十一 軟骨黏液樣纖維瘤 4 四十二 非骨化性纖維瘤 四十三 骨化性纖維瘤 四十四 骨韌帶樣纖維瘤 四十五 淋巴管瘤 四十六 血管瘤 四十七 血管球瘤 四十八 脂肪瘤 四十九 骨巨細(xì)胞瘤 五十 骨囊腫 五十一 嗜酸性肉芽腫 五十二 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 五十三 骨纖維異常增生癥 五十四 畸形性骨炎 五十五 滑膜軟骨瘤病 五十六 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 五十七 骨肉瘤 五十八 骨旁骨肉瘤 五十九 軟骨肉瘤 六十 間胚葉性軟骨 瘤 六十一 骨外軟骨瘤 六十二 骨纖維肉瘤 六十三 尤因肉瘤 5 六十四 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 六十五 脂肪肉瘤 六十六 惡性淋巴瘤 六十七 血管肉瘤 六十八 滑膜肉瘤 六十九 多發(fā)性骨髓瘤 七十 骨轉(zhuǎn)移瘤 七十一 骨質(zhì)疏松癥 七十二 痛風(fēng) 七十三 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 七十四 兒童型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 七十五 骨關(guān)節(jié)炎 第二部分 技術(shù)操作規(guī)范 第一節(jié) 髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 第二節(jié) 膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 第三節(jié) 踝關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 第四節(jié) 肩關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 第五節(jié) 肘關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 第六節(jié) 腕關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 第七節(jié) 髖關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 第八節(jié) 膝關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 6 第九節(jié) 踝關(guān)節(jié)穿刺吸引術(shù) 第十節(jié) 肩關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法 第十一節(jié) 肘關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法 第十二節(jié) 腕關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法 第十三節(jié) 髖關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法 第十四節(jié) 膝關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療 第十五節(jié) 踝關(guān)節(jié)穿刺閉式?jīng)_洗和負(fù)壓吸引療法 第十六節(jié) 肩 關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 第十七節(jié) 肘關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 第十八節(jié) 髖關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 第十九節(jié) 膝關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 第二十節(jié) 踝關(guān)節(jié)切開引流術(shù) 第二十一節(jié) 膝關(guān)節(jié)融合術(shù) 第二十二節(jié) 鋼板固定關(guān)節(jié)融合術(shù) 第二十三節(jié) 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 7 第一部分 臨床診療指南 一、 肩部撞擊癥 BGLGJG1306001B 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨 科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述 】 岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成肩袖，其聯(lián)合腱附著于肱骨大結(jié)節(jié)，在三角肌外展肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中協(xié)同下壓固定肱骨頭。肩峰底面、鎖骨外端、肩鎖韌帶和喙肩韌帶構(gòu)成骨纖維弓。由于日?；顒?dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)常處于外展前屈內(nèi)旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到擠夾，而此部在解剖上恰為一缺血管區(qū)，易于損傷而不易修復(fù)構(gòu)成了本病的病理基礎(chǔ)。所以本病在早期表現(xiàn)為疼痛，晚期可出現(xiàn)功能障礙。主要 I臨床癥狀是運(yùn)動(dòng)后肩部疼痛。 Ⅱ期：纖維化和肌腱炎：多見于 25～ 40 步，主要癥狀是疼痛加重，影響工作和睡眠。此階段后期 X 線片可見肱骨大結(jié)節(jié)囊性變。肩袖損傷常先于肱二頭肌腱損傷。 主要體征是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍更小，岡上肌和岡下肌萎縮，肩部外展外旋力弱，肩鎖關(guān)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝壓痛，撞擊試驗(yàn)可減輕疼痛，但力弱和運(yùn)動(dòng)障礙無改善。肩關(guān)節(jié)造影提示肩袖破裂?！ū苊庾鲇锌赡馨l(fā)生撞擊的動(dòng)作；局部理療和濕熱敷；非甾體類抗炎藥可減輕疼痛，一般不主張肩峰下間隙封閉注射。經(jīng) 6 個(gè)月以上保守治療無效者，可于關(guān)節(jié)鏡下行前肩峰減壓術(shù)或手術(shù)切除肩峰下滑囊。 二、肩關(guān)節(jié)周圍炎 BGLGJG1306002B 1 【 制定規(guī)范的依據(jù) 】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨 科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 9 肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡稱肩周炎）也稱粘連性肩周炎、凍結(jié)肩。好發(fā)于 50 歲左右的女性，有自愈傾向。 主要癥狀是逐漸加劇的肩部疼痛，伴有肩部功能活動(dòng)障礙和僵硬，不同程度地影響日常生活和工作。 ． X 線檢查可有骨質(zhì)疏松征塞，有時(shí)肩峰下有鈣化影。 4 【治療】本病以保守治療為主。 手術(shù)治療用于長期保守治療無效者，適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，注意除外其他頸肩部疾患。 三、肩袖損傷 BGLGJG1306003B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨 科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌 4 個(gè)短肌所組成。由于肩袖止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)及肱骨外 科頸的外側(cè)，易受該處骨折、脫位或其他損傷的累及。夜間癥狀加重是常見的臨床表現(xiàn)之一。肩峰下凹征陽性，臂墜落試驗(yàn)陽性、撞 10 擊試驗(yàn)及疼痛弧征可為陽性。病史超過 3 個(gè)月可發(fā)生關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮。 MRI 對(duì)肩袖損傷的診斷具有重要作用，可早期發(fā)現(xiàn)肩袖的不完整性。對(duì)于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)撕裂以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，肩關(guān)節(jié)鏡襝是一種理想的微創(chuàng)性檢查方法。 肩袖損傷手術(shù)治療的適應(yīng)證是肩袖大 范圍撕裂，非手術(shù)治療無效，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。存在肩峰下撞擊征的患者，是肩峰成形術(shù)的適應(yīng)證。 四、 彈響肩 BGLGJG1306004B 1 【制定規(guī)范的依據(jù)】 《臨床診療規(guī)范 — 關(guān)節(jié)骨 科學(xué)分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 2 【概述】 是指肩關(guān)節(jié)在某些運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)聽得見的咔嗒聲或彈響，它不是獨(dú)立的疾病而只是一個(gè)癥狀。 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍出現(xiàn)異常組織條索，如肌肉、肌腱的異位、異常肌肉等，在骨突上滑過時(shí)出現(xiàn)彈響。 4 【治療】 應(yīng)首先尋找彈響的原因，如時(shí)間短癥狀不重者可行休息、理療、可的松注射等保守治療。 11 5 彈響肩胛 【概述】是指肩胛骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的能聽到的彈響聲，它可由下列原因引起： 骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化 ： 肩胛骨上角的異常彎曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的腫瘤、彎曲、成角 、骨折等改變。位于肩胛骨深面有三個(gè)滑囊，一為前鋸肌的深面，另一在前鋸肌與胸側(cè)壁上部之間的結(jié)締組織內(nèi)，另外，在肩胛骨下角處可出現(xiàn)附加滑囊。 【治療】保守治療為主，如明確有骨性的改變，則可行手術(shù)切除。發(fā)病原因尚不清楚；多數(shù)認(rèn)為與缺血有關(guān)，即因髖關(guān)節(jié)靜脈回流障礙和骨內(nèi)高壓產(chǎn)生了股骨頭骨骺的骨化和壞死，導(dǎo)致股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)