【正文】 來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓。 ①健全組織、強化全院培訓。以院長為組長的領導小組，給予試點病房大力的人力和物力支持，配備了洗頭車等設備，護士人力配置達到 1： ，優(yōu)化人員結構，改變排班模式，健全臨床各項護理工作規(guī)章制度，明確崗位職責，在護理服務上更注重細節(jié)和關懷服務，夯實基礎護理，落實生活護理，滿足病人的需要，不斷提高滿意度。③強化基礎護理，優(yōu)化護理服務。規(guī)范產科和新生兒轉科交接記錄；開展危重病人床邊三級查房，規(guī)范病房搶救車的管理，強化五定原則，實行封條管理等。 ②抓好標準操作規(guī)程，落實患者安全目標。通過院科兩級質控對護理工作進行全面質量控制，對經常發(fā)現(xiàn)的問題，采用 PDCA的方法進行持續(xù)改進，將護理質量控制與護理質量改進有機結合起來，促進護理質量的提升。有健全的護理管理組織體系，制定了切實可行的目標管理方案并組織實施。 好護理管理，持續(xù)改進質量。進行呼吸機、除顫操作培訓和考試。特別是抓好合理用藥（尤其是抗生素的合理使用）等工作。 ④每月定期開展病歷檢查、處方點評。每月定期組織召開科主任會議和科室質量管理會議。積極開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，對本院發(fā)生的典型案例進行分析整改。醫(yī)院始終把醫(yī)療質量醫(yī)療安全工作當作頭等大事來抓。通過各種形式培訓學習《患者安全目標》，尤其在醫(yī)療不良事件報告制度和危急值報告制度的落實和持續(xù)改進上取得了明顯的成效。②完善核心制度，推行 臨床路徑。每年修訂科室年度考核目標，以質量、服務、安全、科教等為重點，與獎懲及各類評先評優(yōu)掛鉤。醫(yī)院建立健全院科兩級質量管理和質控網絡組織，運用 PDCA 等質量管理辦法，對全院質量改進工作進行培訓、指導，持續(xù)改進醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)。 管理措施，提高醫(yī)療質量醫(yī)療安全。在鞏固落實臨床醫(yī)療核心制度基礎上，結合醫(yī)院實際，不斷補充修訂或完善重要的臨床醫(yī)療制度 和人員崗位職責。 （二）加強制度建設。先后邀請了名將公司《醫(yī)院客戶服務技巧與專業(yè)服務禮儀規(guī)范》培訓；應爭先院長《節(jié)約醫(yī)院成本，保持醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展》的講座；王華教授主講《學習做 一個智慧型科主任》；任真年教授主講《現(xiàn)代醫(yī)院績效考評薪酬設計與管理》；周生來教授兩次來院作《現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)化管理與服務》《如何把嘉善一院做精做強》的專題講座。 ，更新管理觀念。每年年底中層干部在院周會上作述職報告，由全院中層以上干部進行評議。以醫(yī)改為動力，強化院科兩級目標管理，提升醫(yī)院管理的執(zhí)行力和有效性。 醫(yī)院依法進行醫(yī)療機構和有關科室的校驗準入工作，不斷完善聘任制和合同管理的配套措施，嚴把人員資質準入關，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務的安全性和合法性。醫(yī)院的五年規(guī)劃、年度計劃、財務決算與預算報告、績效考核與績效工資分配等重大事項，都經職代會審議通過，進一步推進民主決策科學管理進程。 1．堅持民主管理，提升管理水平。 三類指標： 272 項指標中自評得分率 %。 2021 年 5 月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦 1 個名中醫(yī)， 11 個名醫(yī)， 8 個學科，正在評選中。兒科、骨科、心內科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學扶植重點建設學科。不斷開展警示教育，行風廉政建設措施到位。積極貫徹公立醫(yī)院改革的各項要求，連 續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，藥占比、平均住院日達到二甲指標。二級臨床、醫(yī)技衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務的配備、碩士的人員數均達到或超過標準。 醫(yī)院臨床 一、二級專科設置齊全，職能科職責明確。醫(yī)院管理規(guī)范，沒有發(fā)生因為管理原因造成的重 大事件，也沒有發(fā)生嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件。作為我縣規(guī)模最大的公立性醫(yī)院，承擔了大量省、市、縣各級部門下達的各項指令性任務和公益性任務，特別是在傳染病的防治上發(fā)揮了主要作用。在評審期內我院堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守國家的法律、法規(guī)。 二、對照評審標準，自查評估情況 根據《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（ 2021 版）》，我院分組對照各類指標，進行逐項自查評分，基本如下 ： （一）一類指標： 6 項指標均達標。 五年來醫(yī)院不斷加大投入，到 2021 年底，凈資產合計 億元，（ 2021 年的 億元，凈資產增值達 %），固定資產 億元。現(xiàn)有中共黨員 243 人，共青團員 215 人，各民主黨派和無黨派聯(lián)誼會人士共 47人。正高職稱11 人，副高職稱 63 人，中級職稱 172 人。 連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題作出了不懈努力， 。藥品比例由 2021 年的 %下降 到目前的 ？ %。 2021 年門急診人次 77 萬人，比 2021 年 44 萬人增長 75%；出院人數 20217 人，比 2021 年 12290 人增長 64%； 2021 年醫(yī)院業(yè)務收入 億元，比 2021 年 億元增長 %。列入嘉善縣委縣府十一五實事工程的我院遷建工程，占地面積 畝，建筑面積 82300 平方米，總投資 億元，設計床位 660 張，擬于 2021 年建成。是嘉興學院醫(yī)學院、浙醫(yī)高專等多所院校的教學醫(yī)院、教學基地。設有 14 個病區(qū)， 23 個臨床科室， 11 個醫(yī)技科室，開放 37 個專家?？崎T診。醫(yī)院在本評審 周期內獲得省級“平安醫(yī)院”、省級“綠色醫(yī)院”、浙江省抗癌愛心單位，“嘉興市十佳醫(yī)院”、嘉興市醫(yī)院管理年和雙優(yōu)一滿意優(yōu)秀單位、嘉興市醫(yī)院管理年暨醫(yī)療質量持續(xù)改進活動先進集體，縣文明單位、嘉善縣首批“學習實踐科學發(fā)展觀”示范點、縣先進基層黨組織等稱號。是全縣 68 萬人（其中新嘉善人 30 萬）的醫(yī)療衛(wèi)生中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)院、各類傳染病收治的定點醫(yī)院。切實以病人為中心，以質量求生存，向管理要效益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經濟的醫(yī)療衛(wèi)生 服務，醫(yī)院整體實力不斷邁上新臺階，現(xiàn)匯報如下。二甲醫(yī)院工作總結匯報 第一篇：二甲醫(yī)院工作總結匯報 XXXXXX 醫(yī)院 二級甲等綜合性醫(yī)院創(chuàng)建工作總結匯報 1996 年 10 月 XXXXXX 醫(yī)院被定為二級乙等綜合性醫(yī)院； 2021 年10 月 XXXXXXXX 醫(yī)院接受評審，省衛(wèi)生廳評定我院為二級甲等綜合性醫(yī)院。五年多來，在浙江省衛(wèi)生廳、嘉興市衛(wèi)生局和嘉善縣委縣政府的關心指導下，在嘉善縣衛(wèi)生局的正確領導下，在全院干部職工的共同努力下，醫(yī)院堅持以“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，始終遵循公立醫(yī)院的公益性質，進一步提高醫(yī)療、護理質量和服務水平，強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全。 一、醫(yī)院基本情況介紹 XXXXXX 醫(yī)院始建于 1912 年，是嘉善縣規(guī)模最大、設施最齊全的集醫(yī)療、預防、保健、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。嘉善縣“ 120”急救站，縣醫(yī)學會，縣急救、病歷、護理、院感、麻醉、口腔、防盲、藥劑、臨檢、放射、病理、設備等質控中心均掛靠在我院，是全縣的業(yè)務指導和技術培訓中心。 核定床位 410 張，開放床位 460 張。多年來在科研教學方面做了大量工作，多項科研成果獲得市、縣各級科技進步獎。目前院區(qū)總占地面 積 32 畝，建筑面積近 萬 m2。 1．工作量指標。手術量由 2021 年 6121 例上升為 2021 年 10219 例，增長 67％。出院者平均住院天數由 天下降到 天。 截止 2021 年 7 月有職工 789 人，其中衛(wèi)技人員 649 人。全院護士 324 人。 。擁有全縣最為先進和齊全醫(yī)療設備： 核磁共振、 16 排螺旋 CT、數字胃腸機、彩超、腹腔鏡、膝關節(jié)鏡、激光碎石、直接數字化放射攝影系統(tǒng)（ DR）、重癥醫(yī)學科多功能監(jiān)護系統(tǒng)、大型全自動生化分析儀、高壓氧艙等先進設施設備，各工作區(qū)全部實現(xiàn)電腦網絡化管理。 一類指標 6 個方面共 15 個子項。重視安全醫(yī)療，注重行風建設，強調誠信執(zhí)業(yè)。醫(yī)院重視保障患者安全，不斷提高醫(yī)療和服務質量， 5 年來沒有發(fā)生定性為完全或主要責任的醫(yī)療事故，醫(yī)療服務滿意度在市縣衛(wèi)生局組織的每季度行風暗訪中平均在 93？ %以上。 （二）二類指標：綜合管理 59 項指標達標 55 項；質量管理 26 項全部達標；技術水平 10 個?？迫糠显u審要求。醫(yī)院年門診人次始終位居全縣第一，年門診 77 萬人次。 作為縣級公共衛(wèi)生事件救治中心，在抗擊手足口病、甲型 H1N1 流感等突發(fā)嚴重傳染病疫情的搶救與日常管理中發(fā)揮了主力軍作用。重視行政管理、人力資源管理、財務管理等工作，堅持實施院務公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學可行。 專科技術綜合實力較強，我院神經外科成為浙江省第二批縣級龍頭學科。在我縣首批 (2021 年度 )“名醫(yī)名科”評選中，消化內科、神經外科、兒科、婦產科等 6 個學科入選縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大重點學科，6 位醫(yī)生被評為縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大名醫(yī)。經過各科室參照標準自查有 10 個?？萍夹g指標達到二甲標準。（其中自然缺項：第169~172項介入診療；第 186~193項放射治療；第 237項介入診療護理） 三、加強醫(yī)院內涵建設 （一）不斷強化科學管理為基礎，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院認真落實集體討論下的院長負責制，黨政班子分工明確，深入基層；職能部門做好監(jiān)督與服務工作，起到橋梁紐帶作用。 ，做到依法執(zhí)業(yè)。 ，提高兩個 效益。采用競聘上崗的方式任用中層干部。每周一次所有院長和職能科室負責人到一個科室大查房使問題能在現(xiàn)場解決。五年邀請了 10 多位管理培訓專家講課，使全體干部職工能領略到國際國內先進的醫(yī)院管理知識和管理模式。北京李惠娟律師解讀《醫(yī)療糾紛處置及侵權責任法》等。 醫(yī)院職能管理科室和臨床科室、醫(yī)技科室設置均符合“二甲”醫(yī)院評審標準要求；內部各類管理組織機構健全，制度完善，職責明確；新編《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，醫(yī)院管理體現(xiàn)了科學化、規(guī)范化、制度化。 （三）以持續(xù)提高醫(yī)療質量為核心，全力保障醫(yī)療安全。 ①強化院科二級管理。臨床科室建立了質量控制指標，定期開展自查與質量分析。定期出版質控簡報，學習相關核心制度和各類規(guī)范，對不合理處方進行公示點評。積極推進臨床路徑及單病種質量管理在全院范圍內試點工作，目前醫(yī)院有 3 個病種實行了單病種管理。③以質量安全為核心，提高醫(yī)療水平。近五年來，根據衛(wèi)生部要求持續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)療質量持續(xù)改進”工作。各科室和 院長簽訂醫(yī)療質量和醫(yī)療安全責任書。每月定期開展醫(yī)療核心制度落實情況的檢查。以病歷時效性、運行病歷內涵質量、歸檔病歷質量為主的專項檢查按照處方點評制度。⑤對住院醫(yī)師進行培訓、考試。醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務學習、遠程教育、三級醫(yī)師查房、實時病歷質控及常用護理技能和急救技能培訓等方式強化業(yè)務技能培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務水平。 ①強化護理質量管理，持續(xù)改進護理質量。全面修訂了各項護理制度、操作規(guī)程、流程及應急預案等，編寫《護士手冊》，細化部分護理質量評價標準，實行了全院護士長晚間總值班制。 2021 年開展 19 項 CQI、 2021 年 27 項； 2021 年外 三、急診和 ICU 率先開 展了 QCC 項目。完善高危跌倒 /墜床、壓瘡、意外拔管等防范和管理制度，成立壓瘡管理和輸液治療專業(yè)護理小組；修訂患者身份識別制度、腕帶標識制度，高危藥品管理制度等。開展了《 CPR配合呼吸囊操作在基層醫(yī)院的應用》適宜技術的推廣活動，進行理論培訓和現(xiàn)場操作演示，并把該項內容作為護理科研申報。圍繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務”理念， 2021 年啟動“優(yōu)質護理服務示范工程”，外一科作為試點病房。 ，有效控制院感發(fā)生。醫(yī)院感染管理組織職責明確，培訓計劃系統(tǒng)全面。 ②突出重點、抓好制度落實。 ③加強管理、落實目標監(jiān)測。全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生培訓率達 90％以上。治療區(qū)域安裝非手觸摸式水龍頭、每個病房門口還安裝配置快速手消毒劑。 ④對醫(yī)生各種報卡的督導。未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內感染的暴發(fā)事件。 檢驗科通過《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》并取得合格證，積極參加衛(wèi)生部、省臨檢中心的室間質評成績優(yōu)秀，開展項目能滿足臨床需要?！凹紊瓶h醫(yī)學臨床檢驗中心”掛靠在我院檢驗科。定期派檢驗醫(yī)師征詢臨床意見，改進服務。 輸血科定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識的培訓和考核，根據臨床用血制定合理的用血計劃，確保搶救用血。多年來一直開展稀釋式和回收式自身輸血技術。科室實行讀片制、疑難片討論制，專人對所發(fā)報告與手術、病理或出院診斷進行分析討論。在 磁共振儀上開展水成像、彌散成像、磁敏感成像及磁共振血管成像等特殊新技術。 病理科開展項目齊全，積極開展省市質控工作及室間質控，已連續(xù)多年被省臨床病理質控中心評為室間質控優(yōu)秀。 醫(yī)院有合理的藥品遴選制度，藥品采購符合 規(guī)定。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應報告網絡，提高用藥安全。 麻醉科曾被省麻醉質控中心評為先進麻醉科，嚴格實行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度。疼痛門診在我院周邊地區(qū)開展較早，已有一定的規(guī)模。 超聲科開展了全身各部位、各