【正文】 一例扣 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 扣分 得分 圍手術期管理制度30分 10 手術簽字知情同意制度： 患者知情同意書由術者或主管醫(yī)師負責談話及簽字；新開展手術、大型手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字；術中意外處理及術中改變術式由具備資格 的醫(yī)師負責談話及簽字。每個患者的外科治療（手術）都必須有方案。（白班下午下班前要進行交班）交接班重點內(nèi)容：新入院、危重、當日手術、術后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班 離崗未告知值班護士去向發(fā)現(xiàn)一次扣 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分 交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣 值班期間遇有重大搶救大型手術未 請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣 2分 醫(yī) 療 安 全 40 分 10 醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制每一次扣 1分 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣 2分 如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉科，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣 對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應科室每人次扣 1分 10 晨會與值班交接班制度： 醫(yī)師要嚴守工作崗位，必須離崗時要向值班護士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期 間遇有重大搶救、大型手術、突 早 8 點未按時晨會交接班每一次扣 2分 值班時間 脫離 崗位發(fā)現(xiàn)一次扣 1分 4 發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領導請示匯報。 查房形式不規(guī)范扣 1分 病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣 1 分記錄 不規(guī)范扣 查房內(nèi)容未能結合本學科當前進展扣 分 查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用扣 1分 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 扣分 得分 醫(yī) 療 核 心 制 度 60 分 5 疑難、危重病歷討論制度： 由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣 1分 病歷討論未按規(guī)定進行，未記錄于病歷扣 1分 5 會診制度： 會診醫(yī)師應為醫(yī)療組長以上人員在 24小時內(nèi)完成（平診）急 診、會診應在 10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場 會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣 病歷中無會診記錄扣 2分 10 死亡病歷討論制度： 應在患者死亡 1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中 死亡病例未討論扣 4分 討論時間超過規(guī)定期限扣 2分 病歷中缺討論記錄扣 1分 10 首診負責制度： 落實首診醫(yī)師負責制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。 科主任、副主任醫(yī)師以上每周至少查房 1次） 有記錄。 查房次數(shù)不足扣 1分 查房準備工作不充分扣 1分 3 度60分 班本上。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與病程相符。 1 2017 年醫(yī)療質量管理 工作 考核標準 （ 非手術科室 300 分 手術科室 330 分 ） 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 扣分 得分 質 量 管 理 50 分 5 科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進工作 缺科室質量管理小組及制度扣 5分 科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進扣 2分 5 每月底最后一天召開科室質控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄 未按規(guī)定召開科室質控管理小組會 議每缺一次扣 2分 缺改進工作措施記錄每缺一次扣 5 嚴格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨立值班、手術、有創(chuàng)操作 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立值班每發(fā)生一次扣 1分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立會診每發(fā)生一次扣 1分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立手術每發(fā)生一次扣 2分 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣 2分 5 制定全員培訓計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新 缺全員培訓計劃扣 2分 無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內(nèi)容扣 2分 積極引進新技術、新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術項目 有開展新技術、新業(yè)務工作培訓加 5分 有開展新技術、新業(yè)務的討論記 錄和操作規(guī)程加 5分 有代表科室特色及水平的技術項目加 5分 5 有運行病歷自查情況記錄 有終末病歷自查情況記錄 無運行病歷自查情況記錄扣 5分 記錄不完善扣 1分 無終末病歷自查情況記錄扣 5分 記錄不完善扣 1分 10 有“三基”培訓計劃 有“三基”培訓 落實記錄 有“三基”操作考核記錄 無“三基”培訓計劃扣 2分 無“三基”培訓落實記錄扣 4分 無“三基”操作考核記錄扣 4分 5 臨床路徑落實規(guī)范 根據(jù)疾病第一診斷應入徑而無入徑的每一例扣 1分 入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣 發(fā)生變異病歷要進行登記，病程記錄中要詳細記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣 分 2 10 重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術操作常規(guī)并落實 未按時限要求修訂診療常規(guī)扣 10分 未按時限要求制定各種手術操作扣 10分 在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 扣分 得分 醫(yī) 療 規(guī) 范 50 分 20 有醫(yī)療規(guī)章制度 有診療常規(guī) 有技術操作規(guī)范 有患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范 無醫(yī)療規(guī)章制度扣 2分 無診療常規(guī)扣 2分 無技術操作規(guī)范扣 3分 無患者入、出重癥監(jiān)護室標準及規(guī)范扣 2分 10 有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按 分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持，預防用藥要符合規(guī)范 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣 1分 無用藥指征扣 2分 未按分級原則用藥，有越級用藥扣 2分 抗菌藥物使用率＞ 60%每增 1%扣 1分 治療用藥無細菌培養(yǎng) 藥敏率不達標扣 10 分（藥敏率達標 ≥ 30%） 預防用藥不規(guī)范扣 1分 10 合理檢查、合理用藥、合理治療。用藥適應癥、劑量、療程和用藥途徑要 符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關系，醫(yī)囑與病程不相符 1份病歷扣 1分 超藥品說明書適應癥，劑量、療程 一份病歷扣 10 嚴格落實臨床用血管理制度 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣 分 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣 2分 病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣 4分 醫(yī)療核心制20 三級查房制度： 嚴格落實查房制度，保證查房次 數(shù)（住院醫(yī)師每天查房 2次，下班前必須巡視病人，對重點病人進行交班，危重病人床前交班并記錄在交業(yè)務院長查房、醫(yī)務科抽查、終末病歷質控檢查。主治醫(yī)師每天查房 1次，每周至少有 2次查房記錄。 查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結合國內(nèi)外發(fā)展重點解決治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平相結合，注意查房禮儀 。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應轉科診 治?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。 抽查內(nèi)容： 科室人員對《條例》內(nèi)容不了解每人次扣 醫(yī)務人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容及扣分標準 扣分 得分 醫(yī) 療 安 全 40 分 未建立醫(yī)療差錯及事故登記本扣 4分 未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進行討論登記每發(fā)生一次扣 2分 醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務科，每發(fā)生一次扣 2分 發(fā)生醫(yī)療差錯及事故按院方處理決定執(zhí)行 10 嚴格落實危重患者及大型手術患者管理制度，加強對危重病人、大型手術病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術病人報告單、上報醫(yī)務科 對于科內(nèi)危重、大型手術病人未及時上報醫(yī)務科，每漏報一例扣 10 認真落實告知制度，充分尊重患者權益 對告知 內(nèi)容不了解，每人次扣 未落實告知制度，每一例扣 4分 10 制定科室急危重患者搶救應急預案，熟練掌握，反應迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位 缺科室急危重患者搶救應急預案扣 2分 抽查科室人員對急危重患者應急預案不熟悉每人次扣 缺搶救設備操作規(guī)程扣 2分 科室人員不能熟練操作相關搶救 設備每人次扣 5 缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具不暢通扣 2分 圍手術期管理制度30分 10 嚴格落實手術審查與批準制度，加強對患者圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。 術前討論制度：大中型手術要進行術前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點是術前診斷過程的合理性，患者病情的評價（年齡及全身狀況），手術的適應癥、術式與麻醉選擇。簽訂手術同意書時，要對手術目的、必要性、危險性、合并癥等進行充分說明。對于術中使用特殊材料要與患方作充分的溝通并記錄。每一例扣 2分。明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下，如需實施超權限手術要經(jīng)過科主任批準；中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單；新開展與大型手術、危重病人手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單（急診除外） 科室未落實手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍沒發(fā)生一例扣2分 未明確科內(nèi)大、中型手術范圍扣 4分 未經(jīng)科主任批準、醫(yī)師實施超權限范圍手術每一例扣 2分 醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單每一例扣4分 6 醫(yī)療 文書 100分 門診病歷書寫規(guī)范 門診處方書寫規(guī)范 抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣 2分 門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣 分 門診處方書寫不規(guī)范每一張扣 住院病歷書寫規(guī)范 單項否決病歷及≤ 75 分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣 4分 病例中 的 缺陷內(nèi)容要在 3 至 7 日內(nèi)，到病案室進行修正，超期一例扣 文字 資料 質控小組會議記錄（每月召開一次） 交接班記錄 三基培訓及考核記錄 醫(yī)療差錯登記本 死亡病歷討論記錄 搶救記錄 疑難病例討論記錄 中等以上手術討論記錄 藥物不良反應記錄 每季度工作小結