【正文】 理（ 20） 評(píng)價(jià)的制度和程序。 查制度及考評(píng)方法，抽查人事檔案。 檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄 ；檢查重點(diǎn)?？品?wù)效率和水平。 有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實(shí)行，有完善的考核機(jī)制和 考評(píng)方法。 根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點(diǎn)?？迫瞬沤Y(jié)構(gòu)合理，有長(zhǎng)期的發(fā)展規(guī)劃；重點(diǎn)?？铺厣怀?、效益明顯。 實(shí)行崗位職務(wù)聘任制。 加強(qiáng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 查護(hù)理編制及檔案，實(shí)地考察。 檢查制度及實(shí)施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)的使用記錄等；隨機(jī)抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊(cè)。 護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，建議探討實(shí)行彈性工作制。 建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實(shí)可行的實(shí)施方案，醫(yī)院設(shè)有專項(xiàng)資金保證。 人員之比為 1:2，病房護(hù)士與床位比≥ : 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位 人 /百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)要求臨床副高以上職稱。 聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。 （ 40） 各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。 隨機(jī)向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。 檢查相關(guān)制度、實(shí)施方案、評(píng)價(jià)指標(biāo)及獎(jiǎng)懲措施和相關(guān)工作記錄。衛(wèi)生技術(shù)人員占 全院職工總數(shù)≥ 80%，床位 :衛(wèi)技人員≥ 1:，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 50%，醫(yī)師與護(hù)理 3 3 3 3 5 工作記錄。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財(cái)務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞ 90%。 應(yīng)健全兩級(jí)管理責(zé)任制，有考核和獎(jiǎng)懲落實(shí)記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實(shí)現(xiàn)全方位責(zé)任管理。 主。 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。 ４、建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。核查醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置文件；查工作計(jì)劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 , 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為 4 4 4 案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會(huì)診制度執(zhí)行記錄。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《 XX 科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范》。 ２ 、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場(chǎng) 查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機(jī)抽查病歷，查醫(yī)療活動(dòng)是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。 查醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評(píng)辦法及整改記錄內(nèi)容。 醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員或其他機(jī)構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 醫(yī)院應(yīng)健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評(píng)辦法及整改措施。 按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè) , 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。 ： ； :； 群： 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 （三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案） （試行） 遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處 二○○五年七月 參加制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院 、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼 總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。 遼寧省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行） （三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)方案）目錄 （總分： 1000 分） 一 、 醫(yī) 院 管 理 （ 200分）……………………………………………………… 5頁(yè) （一） 依法執(zhí)業(yè) （ 25 分） （二） 組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20 分） （三） 人力資源管理（ 40 分） （四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（ 20分） （五） 應(yīng)急管理（ 10 分） （六） 教育與科研管理（ 20 分） （七） 信息系統(tǒng) （ 20 分） （八） 財(cái)務(wù)管理（ 25 分） （九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（ 20 分） 二 、 醫(yī) 療 質(zhì) 量 管 理 與 持 續(xù) 改 進(jìn) （ 540分）…………………………………… 16 頁(yè) （一） 建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（ 25 分） （二） 實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 30 分） （三） 醫(yī)療技術(shù)管理（ 30 分） （四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 355分） （五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（ 100 分） 三 、 醫(yī) 療 安 全 （ 90分）……………………………………………………… 43頁(yè) （一） 醫(yī)療服務(wù)安全（ 50 分） （二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（ 20 分） （三） 危險(xiǎn)物品及要害部門安全（ 20 分） 四、 醫(yī) 院 服 務(wù) （ 100分） …………………………………………………… 46頁(yè) （一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（ 20 分） （二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（ 30 分） （三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（ 20 分） （四） 嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕不合理收費(fèi)（ 30 分） 五 、 醫(yī) 院 績(jī) 效（ 90） ………………………………………………………… 52 頁(yè) （一） 社會(huì)效益（ 30 分） （二） 工作效率（ 40 分） （三） 經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)（ 20 分） 附：遼寧省三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)否決指 標(biāo)………………… 54 頁(yè) 一、醫(yī)院管理（ 200 分） 項(xiàng)目 內(nèi)容要求 考核要點(diǎn) 分 檢查方法 （一）依 法執(zhí) 業(yè) （ 25） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè) ,提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識(shí)培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。 醫(yī)院應(yīng)制定加強(qiáng)科室服務(wù)能力建設(shè)計(jì)劃及措施方案；科室服務(wù)能 力比首次評(píng)審有提高。 專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合4 4 4 5 4 查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。查計(jì)劃及實(shí)施記錄；抽查一般科室和重點(diǎn)科室提供服務(wù)能力與首次評(píng)審時(shí)的變化。 抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔 （二）組織機(jī)構(gòu)和管理（ 20） 崗位的任職資格 , 不得超范圍執(zhí)業(yè)。 １、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。 要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會(huì)診符合相關(guān)規(guī)定。 應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計(jì)劃和管理制度完善，實(shí)施方案及考評(píng)方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實(shí)地考察臨床基本操作是否規(guī)范。 查閱院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)工作計(jì)劃及實(shí)施記 錄；檢查院長(zhǎng)行政查房、院長(zhǎng)辦公會(huì)、院長(zhǎng)接待日、院長(zhǎng)主管工作會(huì)等 （三）人力資源管理 ３、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。 ５、制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。 各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管 理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。 醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。 醫(yī)院能按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際需要合理配備相關(guān)人員。 查閱院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識(shí)的掌握情況。 查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃及落實(shí)情況。 實(shí)地考察，查閱資料。 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。 醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。 三級(jí)醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級(jí)醫(yī)師崗位制度。 3 5 4 4 查閱培訓(xùn)計(jì)劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。 實(shí)地考察，檢查編制。 醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的 學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。 重點(diǎn)學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強(qiáng)的科研和創(chuàng)新能力，近 5 年有主持省級(jí)以上科研課題或獲得科研獎(jiǎng)勵(lì)以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動(dòng)本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。 建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相5 3 5