【正文】 1 月 15 日前報(bào)出。 半年報(bào)：于 7 月 15 日前報(bào)出。 季報(bào)：于下季度第一個(gè)月 10 日前報(bào)出。 (七 )各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間 日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表工作，按時(shí)上報(bào)。 (三 )各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案 首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。 (二 )實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。 (三 )對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立 “ 質(zhì)量第一 ” 觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一 )建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 (五 )幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。 二、醫(yī)務(wù)科工作制度 (一 )在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院的工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 5 頁 2020106 傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神。 (三 )科早會(huì)： 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。 總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，每周召開一次。協(xié)助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。 ③ 參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。 議事原則： ① 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 ⑤ 研究醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支計(jì)劃。 ③ 討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對(duì)員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。 會(huì)議內(nèi)容： ① 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢(shì)，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 (九 ) 心、腦電、超聲檢查室制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。 (六 )放射科制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核 1 次。 (二 )手術(shù)室制度 l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 值班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)不準(zhǔn)聊天、不準(zhǔn)打電話，整理醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)，做到準(zhǔn)確無誤。 輸血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須 要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 六、查對(duì)制度 (一 )臨床科室 醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑進(jìn)行診療時(shí)，必須仔細(xì)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào) (門診號(hào) )。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 3 頁 2020106 集中分類保存。片劑、酊劑、糖漿等不得超過 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過 7 天。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 1 日極量。 西藥處方每一藥 品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健? 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。 (二 )處方書寫 處方原則上用中文，要求字跡清楚、項(xiàng)自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足 “ 歲 ”或 “ 月 ” 填寫。 麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。 五、處方制度 (一 )處方權(quán)限 在職各級(jí)醫(yī)師的處 方權(quán)，需經(jīng)各科主任提出，醫(yī)務(wù)科對(duì)其資格確認(rèn)后登記、備案，通知藥劑科進(jìn)行有處方權(quán)醫(yī)師本人簽字留樣。 全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí)備有 %的84 消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。 各科室均要有嚴(yán)格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，科主任與護(hù)士長(zhǎng)做好檢查、監(jiān)督工作。 每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。 值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。 負(fù)責(zé)檢杳科室值班人員在位情況，對(duì)重要部門，科室要到場(chǎng)檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 三、院總值班制度 院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。 值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并交班。 二、醫(yī)師值班交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。 與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 收治公安部門正在審查的病員。 門診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病?！?醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 1 頁 2020106 成都武侯新紀(jì)元 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 第一章醫(yī)療規(guī)章制度 第一節(jié)共同制度 一、請(qǐng)示報(bào)告制度 凡遇到下列情況，必須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告： 意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動(dòng)員全院力量搶救的危重傷病員等。 凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。 收治有自殺傾向的傷病員。 需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時(shí)。 每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交班的 醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。值班醫(yī)生對(duì)危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。 值班醫(yī)生在晨會(huì)上報(bào)告病員情況，危重病員 須在床旁交班。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理緊急事宜。 值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。 四、消毒隔離制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 2 頁 2020106 醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。 門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過 的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。 院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國(guó)藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 每張?zhí)幏絻H限 1 人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 (三 )處方限量 急癥以 3 日量為限，一般疾病 7 日量為限，某些慢性特殊疾病 15 日為限。第一類精神藥品每次處方不超過 3 日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過 7 日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過 2 日常用量。下次再用至少須間隔 10 天。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3 年，到期由藥劑科報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行 “ 三查七對(duì) ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，有無配伍禁忌。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留 24 小時(shí)后方可處理。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)復(fù)述核對(duì)，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (三 )藥房制度 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 (四 )血庫制度 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。 (五 )檢驗(yàn)科制度 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。 診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。 (七 )理療針灸室制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 4 頁 2020106 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 (八 )供應(yīng)室制度 l、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清 潔度。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 第二節(jié)醫(yī)療行政管理制度 一、行政會(huì)議制度 (一 )院長(zhǎng)辦公會(huì)議： 由院長(zhǎng)主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。 ② 研討醫(yī)院發(fā)展 的長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 ④ 講評(píng)職能科室的工作情況。 ⑥ 其他需要解決的重大問題。 ② 提交辦公會(huì)討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。 ④ 院辦主任認(rèn)真做好會(huì)議記錄，對(duì)一些重大決定必要時(shí)形成會(huì)議紀(jì)要。 (二 )院周會(huì)： 院周會(huì)