【正文】 )發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時報告醫(yī)務(wù)科或護理部， 24 小時內(nèi)交書面報告。 五、分級護理制度 傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，護理等級分為特別護理及一、二、三級護理，并分別設(shè)統(tǒng)一的標(biāo)記，在傷病員一覽表和床頭牌上顯示，傷病員住院期間，應(yīng)根據(jù)病情變化，及時更改護理等級。 ④ 正確落實各項治療護理措施，保證各輸液、引流管道通暢。 (三 )二級護理 指征： ① 病重期間急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活不能自理者。 ② 各種疾病術(shù)后恢復(fù)期病人。 (三 )責(zé)任護士在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，對所管床位的病人實行八小時在班，二十四小時負責(zé)。 病區(qū)床單位的陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊并固定位置，未經(jīng)同意不得任意搬動。 定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。 住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。 八、探視陪伴制度 (一 )探視病人應(yīng)嚴(yán)格遵守探視時間。 (五 )探陪人員要愛護醫(yī)院公物，節(jié)約水電。 (四 )轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情況。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 17 頁 2020106 病員出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于出院前一日下醫(yī)囑，填寫 “ 出院通知單 ” ，護士長辦理出院手續(xù)，提交住院處。 (五 )室內(nèi)保 持整潔，每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養(yǎng)，報告單留存?zhèn)洳椤? (二 )檢驗單由醫(yī)生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室，重新檢查。 二、放射科工作制度 (一 )各項 X 線檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單。全部 X 線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。 (十 )注意用電安全， X 線機應(yīng)專人管理、保養(yǎng)，定期進行檢修并做好記錄。 (七 )檢查室應(yīng)保持整潔，定期清掃、消毒。 第九節(jié)藥品器材供應(yīng)管理工作制度 一、 藥劑科工作 (一 )調(diào)劑室工作制度 收到處方后應(yīng)對處方內(nèi)容、病員姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等詳加審查后方能調(diào)配。 發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上。 ③ 購入、調(diào)進的藥品，應(yīng)由采購經(jīng)手人，根據(jù)原始單據(jù)填入庫單，則由庫房保管人員負責(zé)驗收入庫。 ⑤ 有關(guān)毒、限劇藥的保管，按 “ 毒、限劇藥管理制度 ” 執(zhí)行。 ③ 有關(guān)麻醉藥品的統(tǒng)計報銷，應(yīng)按國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 中藥庫應(yīng)建立帳、卡，毒性中藥和貴重中藥材應(yīng)設(shè)專柜、專帳，由專人保管，對庫存藥材應(yīng)定期檢查，及時做好出、入帳，有計劃地補充。 (六 )失去效能的各種器械，要按規(guī)定辦理報廢手續(xù)。 (二 )麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品，必須遵照國家公布的《麻醉藥品管理辦法》及其施行細則和《醫(yī)療性毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的規(guī)定進行管理。 (七 )只有取得麻醉藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，方可進行麻醉藥品開方。 (十三 )對少數(shù)破損、短少等麻醉藥品的處理，可按規(guī)定進行處理。 成都武侯新紀(jì)元醫(yī)院 院辦公室 2020 年 3 月 5 日 。在交接班時，應(yīng)嚴(yán)格履行交接手續(xù)。 (六 )處方中的麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品和精神藥品名稱不得簡化。 三、麻醉藥品、毒性藥品與精神藥品管理制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 21 頁 2020106 (一 )麻醉藥品的品種，系指《中華人民共和國麻醉藥品管理條例》所規(guī)定的品種，如鴉片類、嗎啡類、可卡因類等和衛(wèi)生部所核定的其 他易成癮癖的毒性藥品及其制劑。要注意通風(fēng)防潮，保持整潔，防止損壞丟失。 加工炮制毒性中藥，必須按照《中華 人民共和國藥典》或有關(guān)中藥炮制的規(guī)定進行，藥材符合要求后方可供配方或配制制劑，處方中凡未注明 “ 生用 ” 的毒性中藥，應(yīng)給炮制品。 ② 藥品統(tǒng)計，以實際消耗為準(zhǔn)，進行日清、月結(jié)、季盤。 ③ 各種收支憑證，應(yīng)分類按月保存?zhèn)洳椤? (二 )藥品供應(yīng)保管制度 藥品采購： ① 藥品的供應(yīng)計劃，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院基本用藥目錄，季節(jié)發(fā)病情況，儲備定額為基礎(chǔ)，由藥劑科編定初步計劃，經(jīng)藥劑科主任報分管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。 處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出。 (五 )各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。 (五 )住院病員超聲檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果或可疑的陽性所見時，應(yīng)與臨床科取得聯(lián)系，堅持追蹤隨訪，對誤診 、漏診的病例應(yīng)組織全科討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 (九 )認真做好 X 線防護，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 (四 )X 線診斷要密切結(jié)合臨床。 (七 )嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加市，院級質(zhì)量控制管理，保證檢驗質(zhì)量。急診檢驗標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報告。 (六 )室內(nèi)每天濕式清掃及通風(fēng)，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養(yǎng)，報告單留存?zhèn)洳椤? (三 )室內(nèi)應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品與有菌物品應(yīng)分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗干凈，放在指定的位置。 病人入院后應(yīng)及時通知負責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定責(zé)任制護理計劃。 (三 )病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。遇查房或進行診療工作時，陪護應(yīng)退出病房，不得談?wù)撚械K病員健康事宜。 住院病人可隨時對醫(yī)院工作提出意見，幫助醫(yī)院改進工作。 住院病人及其家屬不得自行邀請院外醫(yī)生診治，不得指名要藥或強求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應(yīng)用。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。 七、病房管理制度 （一）醫(yī)務(wù)人員 定期向病員宣講衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。 (二 )護士長是實施責(zé)任制護理的具體領(lǐng)導(dǎo)者與組織者。 ④ 針對不同疾病，做好衛(wèi)生宣傳教育。 ④ 生活上給予周密照顧，按時喂飯、服藥、送便器。 ② 根據(jù)病情配備搶救器材及藥品，能及時配合搶救。 (三 )病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病 歷由病案室保管。 (二 )發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應(yīng)報告護理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。 (二 )值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。 (十 )各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志， 不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。 (五 )手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 (五 )麻醉者應(yīng)進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于 24 小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。 (三 )中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。 由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。 (六 )院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進行會診。下班前做好交班記錄。 （二）科主任查房：一般每周保證 3 次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 （三）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷 和處理意見并簽字。 (四 )男醫(yī)師檢查女性病人時，應(yīng)有第三者在場。 四、觀察室工作制度 (一 )觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責(zé)，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。 (二 )轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號。 (二 )實行首診醫(yī)師負責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過 4 小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后 24 小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。 (六 )共用重點監(jiān)測科室 (消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學(xué)監(jiān)測。檢驗完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。 (六 )病案室要按時進行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 半年報：于 7 月 15 日前報出。 (三 )各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細填寫病案 首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細登記，并按規(guī)定上報。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價標(biāo)準(zhǔn)和實施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準(zhǔn)后，組織實施。 總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務(wù)態(tài)度等情況。 議事原則： ① 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 發(fā)報告時查對科別、病房。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (二 )手術(shù)室制度 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 1 日極量。 麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。 傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。 總值班人員，按時認真做好交接班工作。 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 收治公安部門正在審查的病員。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負責(zé)組織處理。 門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 (三 )處方限量 急癥以 3 日量為限，一般疾病 7 日量為限，某些慢性特殊疾病 15 日為限。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。 (五 )檢驗科制度 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? (七 )理療針灸室制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 4 頁 2020106 各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 ⑥ 其他需要解決的重大問題。 傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，布