【正文】 重大決定必要時形成會議紀(jì)要。 ⑥ 其他需要解決的重大問題。 ② 研討醫(yī)院發(fā)展 的長遠(yuǎn)計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (八 )供應(yīng)室制度 l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清 潔度。 (七 )理療針灸室制度 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 4 頁 2020106 各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 (五 )檢驗(yàn)科制度 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? (三 )藥房制度 配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要進(jìn)行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。下次再用至少須間隔 10 天。 (三 )處方限量 急癥以 3 日量為限，一般疾病 7 日量為限，某些慢性特殊疾病 15 日為限。 藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。 門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。 值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。 值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員 須在床旁交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時。 發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重醫(yī)療、護(hù)理差錯，貴重醫(yī)療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質(zhì)、失效等?！?醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 1 頁 2020106 成都武侯新紀(jì)元 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 第一章醫(yī)療規(guī)章制度 第一節(jié)共同制度 一、請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請示報告： 意外災(zāi)害急救，接收大批創(chuàng)傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 收治公安部門正在審查的病員。 二、醫(yī)師值班交接班制度 值班人員必須堅守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 三、院總值班制度 院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時事宜。 總值班人員，按時認(rèn)真做好交接班工作。 每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。 傳染病人用過的敷料，器械均應(yīng)按規(guī)定處理。 全院醫(yī)務(wù)人員上班時應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 1 日極量。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 3 頁 2020106 集中分類保存。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。 輸血前，須經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。 (二 )手術(shù)室制度 l、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (六 )放射科制度 檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 發(fā)報告時查對科別、病房。 ③ 討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。 議事原則： ① 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù)人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項，并將執(zhí)行情況及時向院長匯報。 總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。 《 醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編 》 周魁華 第 5 頁 2020106 傳達(dá)上級指示和有關(guān)文件精神。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評價標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定期通報質(zhì)量管理情況。 (二 )實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。 (三 )各臨床科對出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案 首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報。 (七 )各種報表報出的時間 日報：次日上午九點(diǎn)報出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 半年報：于 7 月 15 日前報出。 (二 )要按疾病分類建卡編號，統(tǒng)一集中管理。 (六 )病案室要按時進(jìn)行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時要辦理還 書退 “ 證 ” 手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時間不得超過一個月，逾期不還時，圖書室有權(quán)催還，超過三個月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價 35 倍 )。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。在使用中，一律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )建立醫(yī)院感染管理委員會，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。 (五 )加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊登記。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (六 )共用重點(diǎn)監(jiān)測科室 (消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。 開啟的無菌溶液需在 4 小時內(nèi)使用，各種溶液不得超過 24 小時注明開啟時間。 持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時間，使用時間不超過 4 小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開后 24 小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。 1非治療物品不得入治療室。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 (六 )一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。 (二 )實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。 (六 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。 (二 )轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號。 (二 )病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。 四、觀察室工作制度 (一 )觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。 第六節(jié) 臨床工作制度 一、檢診制度 (一 )新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在 2 小時內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫 “ 首次病程記錄 ” 。 (四 )男醫(yī)師檢查女性病人時，應(yīng)有第三者在場。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷 和處理意見并簽字。 入院記錄應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。 （三）護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。 （五）凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注 明。 （二）科主任查房：一般每周保證 3 次，查房時各級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。 （四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。下班前做好交班記錄。 (二 )科內(nèi)會診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 (六 )院外會診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會診。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論 凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請分管院長，組織他科人員參加。 由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 (三 )死亡病例討論會 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后 3 日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時討論。 (三 )中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。 (三 )麻醉醫(yī) 師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 (五 )麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于 24 小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。 九、手術(shù)室工作制度 (一 )科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。 (五 )手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)， 檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。 (十 )各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志， 不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。 (四 )負(fù)責(zé)組織護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)管理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護(hù)理 技術(shù)水平。 (二 )值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。 (二 )發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護(hù)士長報告，同時應(yīng)報告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故、應(yīng)做好善后工作。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定