【正文】 傳染病時應(yīng)及時轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院，傳染病人轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院后應(yīng)嚴(yán)格終末消毒處理。遇有特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，進行嚴(yán)密隔離。浸泡液每周二、五更換。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責(zé)任人，使用時間不得超過2小時。治療室、換藥室每日1—2次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。進行注射、換藥、導(dǎo)尿、穿刺等無菌操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放置處理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則。開展本院抗感染藥物細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細(xì)菌耐藥菌譜。認(rèn)真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。限制無指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內(nèi)。九、抗感染藥物管理制度遵守衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中有關(guān)“合理應(yīng)用抗感染藥物原則”。臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等。對進購的一次性輸、注器應(yīng)嚴(yán)格保管，超過滅菌有效期應(yīng)立即停止使用，使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染及有關(guān)醫(yī)療事件，科室必須嚴(yán)格登記時間、臨床表現(xiàn)、結(jié)局及一次性輸注器的生產(chǎn)單位、日期批號等，并及時上報醫(yī)院感染管理辦公室。每次購置，必須進行質(zhì)量驗收，并查驗每一批號產(chǎn)品的檢驗合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。并對購入的產(chǎn)品進行質(zhì)量監(jiān)測。八、消毒藥械的管理制度醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監(jiān)督管理。對有感染暴發(fā)趨勢時，應(yīng)逐級向上級衛(wèi)生行政部門報告和疾控中心報告，邀請有經(jīng)驗的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。迅速組織專班，積極參與控制措施的制定并組織實施。對可疑的感染源進行迅速隔離，并對周圍環(huán)境進行正確地消毒、隔離處理。經(jīng)治醫(yī)生必須根據(jù)感染暴發(fā)病情及時留取病人相關(guān)標(biāo)本送檢。（3）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預(yù)防。除重點內(nèi)容外，需要共同培訓(xùn)的內(nèi)容有：（1）職業(yè)道德規(guī)范，國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)等。把醫(yī)院感染知識考試納入“三基”考試中進行，不斷提高中青年醫(yī)護人員的理論水平。對全院醫(yī)務(wù)人員每年進行1—2次醫(yī)院感染控制知識的專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。醫(yī)院感染管理的專職干部每年應(yīng)參加省級以上繼續(xù)教育培訓(xùn)1—2次，以提高醫(yī)院感染管理的理論水平。六、醫(yī)院感染管理在職教育制度為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，將醫(yī)院感染教育培訓(xùn)納入醫(yī)院在職教育計劃中。（八）對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的各種危險因素，科室不得隱瞞，應(yīng)迅速報告醫(yī)院感染管理辦公室，以便及時采取有效控制措施。（六）對不能達(dá)標(biāo)的項目，科室應(yīng)及時查找原因，改進措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。疑有透析液污染或出現(xiàn)嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進和監(jiān)測。輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測，結(jié)果必須陰性。每月對無菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應(yīng)＜20cfu/100cm2(g)。（四）其它監(jiān)測特殊保潔區(qū)域應(yīng)每月對空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手指的消毒效果進行監(jiān)測驗，其細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)達(dá)到部頒標(biāo)準(zhǔn)。室內(nèi)紫外線消毒每立米≥，照射時間≥30分鐘。每月進行一次生物指示監(jiān)測。監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學(xué)指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產(chǎn)品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產(chǎn)品規(guī)定的有效期。每個滅菌包外應(yīng)用化學(xué)指示膠帶作暴露控制監(jiān)測，膠帶上應(yīng)標(biāo)明滅菌日期，責(zé)任人；包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡作包裹控制監(jiān)測；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次B—D試驗，作為設(shè)備控制監(jiān)測。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》方法，對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行經(jīng)常地定期監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院感染管理辦公室人員應(yīng)深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3小時內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告。臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時，立即向科主任報告，科內(nèi)應(yīng)在12小時內(nèi)向感染管理辦公室報告，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。醫(yī)院感染管理辦公室根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料，每月對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計，每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高危科室、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)定期和不定期的深入高?？剖?，對高危人群實施前瞻性監(jiān)測。對疑似和確診的醫(yī)院感染病例，留取臨床標(biāo)本，進行實驗室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。臨床科室醫(yī)院感染管理人員，對醫(yī)院感染可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。1定期將醫(yī)院感染管理信息反饋給各科室、并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室間的醫(yī)院感染管理工作。遇有突發(fā)事件時應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)報告。對進入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用及用后的處理進行監(jiān)督、監(jiān)測及管理。定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進行監(jiān)測，提出考評意見，并及時向全院反饋。深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況。負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理計劃，提供主管院長和醫(yī)院感染管理委員會審批后組織實施。對違反醫(yī)院感染管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。醫(yī)院對各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。各科室（部門）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中的各項管理措施，按要求進行監(jiān)測，資料保存完整。各科室（部門）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實。第一部分 醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染管理制度根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實施。醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院感染管理制度，不斷的提高對醫(yī)院感染的認(rèn)識，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。醫(yī)務(wù)人員在進行診斷、治療、護理操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員公審定后方可施工。二、醫(yī)院感染管理科(辦公室)工作制度加強政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。健全醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院各科室感染管理制度，各級人員感染管理職責(zé)。做好全院醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染危險因素及高危人群、醫(yī)院感染漏報率等監(jiān)測，調(diào)查、收集、整理、分析各監(jiān)督測資料，并按要求上報。定期匯總醫(yī)院各項臨床標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。對可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項控制措施的落實。負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。三、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染病例上報的有關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。各臨床科室醫(yī)師應(yīng)按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，對所經(jīng)治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。對已確診的醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院感染病例登記表，要求項目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院感染管理辦公室統(tǒng)一回收；病人出院后應(yīng)在出院病歷首頁“醫(yī)院感染”欄內(nèi)，如實填寫。一旦有醫(yī)院感染暴發(fā)流行的趨勢，科室應(yīng)立即上報不得隱瞞，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織人員進行調(diào)查、采樣，迅速采取有效的措施。四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報告制度科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)登記，并報告感染管理辦公室。醫(yī)院感染管理辦公室每月對散發(fā)病例進行匯總，對監(jiān)測資料進行分析并向主管領(lǐng)導(dǎo)報告。確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時醫(yī)院應(yīng)在6小時內(nèi)向所在地疾控中心報告。(一)壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測每鍋應(yīng)進行工藝監(jiān)測，并詳細(xì)記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。每月應(yīng)進行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測，生物指示劑應(yīng)置于物品包裹的中心部位，新設(shè)備啟用前或維修后均應(yīng)監(jiān)測。(二)環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，膠帶上應(yīng)注明滅菌日期、責(zé)任人，包內(nèi)應(yīng)用化學(xué)指示卡監(jiān)測。（三）紫外線燈管強度監(jiān)測每半年對紫外線燈管強度進行監(jiān)測，新燈管應(yīng)≥90uw/cm2，舊燈管應(yīng)≥70uw/cm2，＜70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。每次紫外線消毒后，應(yīng)逐項填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計使用時間不得超過1000小時。每月對使用中的化學(xué)消毒液、無菌器械保存液進行一次監(jiān)測，使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌含量＜100cfu/ml，無菌器械保存液不得檢出任何微生物。接觸皮膚的器械、物品應(yīng)，＜200cfu/100cm2(g)。每月對透析液進水及出水進行一次監(jiān)測，細(xì)菌數(shù)應(yīng)分別＜200cfu/m1，＜2000cfu/ml。（五）所有監(jiān)測結(jié)果都應(yīng)符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并有原始資料及記錄。（七）醫(yī)院感染管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行現(xiàn)場采樣監(jiān)測，綜合分析后反饋臨床科室，指導(dǎo)工作。（九）各種消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定人保管，定時檢修，一年不得少于一次。制定臨床科室醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院感染知識的目的。醫(yī)院感染管理兼職監(jiān)控人員，每年應(yīng)進行1—2次專業(yè)知識培訓(xùn)，更新知識，提高控制醫(yī)院感染的實際工作能力。對新上崗職工及管理干部每年進行一次醫(yī)院感染管理知識的普及教育。醫(yī)院感染的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各級各類醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)重點進行。（2）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。七、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、控制制度臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士積極配合醫(yī)院感染管理辦公室對環(huán)境、物品、相關(guān)人員進行采樣，查找感染源，進行相關(guān)調(diào)查，提供有關(guān)醫(yī)院感流行的可疑資料。及時有效地對感染病人進行合理治療，控制感染的擴散。及時分析有關(guān)調(diào)查資料，對發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行暴發(fā)的原因，尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素，迅速控制流行、暴發(fā)和擴散。確定為傳染病和新發(fā)傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。醫(yī)院感染管理辦公室具體負(fù)責(zé)對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督。醫(yī)院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《產(chǎn)品注冊證》。建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，有效期限及供需雙方經(jīng)辦人姓名等。醫(yī)院自制消毒劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理辦公室和藥劑科?？苾?nèi)抗感染藥物使用率力爭控制在50%以下。應(yīng)用抗感染藥物治療前，先留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，在治療用藥的病例中細(xì)菌培養(yǎng)送檢率達(dá)到70%以上。檢驗科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果，為臨床合理用藥提供依據(jù)。十、消毒隔離制度各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應(yīng)先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應(yīng)室集中進行高壓滅菌。無菌治療巾4小時更換一次。治療室內(nèi)明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥保存。碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。病室內(nèi)器械、被服等都進行特殊消毒處理。1病人出院后嚴(yán)格進行床單消毒處理。預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生及暴發(fā)、保護環(huán)境，保障人體健康。請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照執(zhí)行。二、醫(yī)療感染科及各科質(zhì)控小組成員，負(fù)責(zé)檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實履行職責(zé)。三、各科室必須建立定點定人回收制度，設(shè)專人負(fù)責(zé)定點收集。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴(yán)防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應(yīng)立即上報有關(guān)部門，并有緊急處理措施。四、對從事醫(yī)療廢物管理人員和相關(guān)工作人員，進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)安全防護以及緊急處理等知識的培訓(xùn)，配備必要的防護用品，并定期身體檢查，必要時對有關(guān)人員進行免疫接種，防止受到健康損害。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責(zé)任。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應(yīng)當(dāng)及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。十二、醫(yī)療廢物管理辦法為規(guī)范我院對醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》之精神，結(jié)合我院實際情況，特制定《醫(yī)療廢物管理辦法》。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》及時分類收集醫(yī)療廢物。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。②廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、