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糖尿病患者頸深部感染-展示頁

2025-05-25 20:14本頁面
  

【正文】 %的糖尿病患者中為致病菌,我們認(rèn)為克雷伯肺炎菌的毒性由宿主的巨噬細(xì)胞功能決定,因此,我們強(qiáng)調(diào)在治療糖尿病患者的頸深部感染時(shí) 應(yīng)提供抗克雷伯肺炎菌經(jīng)驗(yàn)抗生素藥物??肆置杆貙捬蹙颓嗝顾?G 耐藥菌有效。但是,由于非脆弱類假菌屬敏感性的改變 3,我們最初的治療包括青霉素 G、克林霉素和慶大霉素。由于糖尿病組并發(fā)癥多,死亡率高,因此并發(fā)癥的高危因素應(yīng)明確說明,且這些患者嚴(yán)密監(jiān)控,如果發(fā)生并發(fā)癥,應(yīng)進(jìn)行急診治療。但是,統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異 (p.05)。對于大于 38℃ 的發(fā)熱,糖尿病患者比例為 60%,非糖尿病患者為%。因此,盡管手術(shù)時(shí)間仍有爭議,我們建議當(dāng)懷疑感染有潛在擴(kuò)散危險(xiǎn)的膿腫形成變大時(shí),糖尿病患者應(yīng)早期手術(shù)。這個(gè)例子說明伴有潛在疾病的小的頸深部感染(如扁桃體膿腫)可能是嚴(yán)重并致命的。本文回顧只有 7例其他病例,其中治愈4例。盡管進(jìn)行了 3 次深入廣泛的壞死組織切除術(shù),仍并發(fā)了急性縱膈炎、敗血癥休克和彌散性血管內(nèi)凝血。例如,扁桃體周膿腫可能穿透表面肌肉,而致咽旁或咽后腔隙感染或向下到縱膈。糖尿病患者易于延伸到 1 個(gè)腔隙以上, %的糖尿病患者有 2 個(gè)以上的腔隙累及,而非糖尿病患者有 %,差異有顯著性 (p=.003)。 為了理解頸深部感染的病理生理,回顧面頸部以下的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)是重要的,頸筋膜由淺表筋膜和深筋膜組成,頸深部筋膜分為淺表層、中間層和深層(翼狀層和椎骨前層),頭頸部由不同的頸深部筋膜圍繞和保護(hù),這些腔隙之間的關(guān) 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 6 頁 共 45 頁 系在感染的擴(kuò)散方面起重要作用,因?yàn)樗麄儽舜私煌ㄗ杂汕胰菀?。我們認(rèn)為這是由于糖尿病患者的免疫耐受而使小的感染可能發(fā)展為嚴(yán)重感染。 頸深部感染的來源明確或不明,如果我們能找到感染的 來源,就能去除病因。我們的患者男女比例為 :1,這可能由于臺(tái)灣男性有嚼堅(jiān)果的習(xí)慣,導(dǎo)致口腔衛(wèi)生和牙齒保健較差。 Ludwig39。臨床經(jīng)驗(yàn)也說明了老年糖尿病患者特別易于發(fā)生感染。因此,在糖尿病頸深部感染患者,我們估計(jì)臨床過程進(jìn)展更快,易于導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥,治療效果也比非糖尿病患者更差。在動(dòng)物和體外研究中,高血糖干擾了宿主的免疫功能如嗜中性粒細(xì)胞功能(包括細(xì)胞吞噬和殺菌活性、趨化性和呼吸作用)、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體活性 7- 10。 表 非糖尿病組 n=75(%) 糖尿病組 n=30(%) P值 平均年齡(歲) .0003* 確定的感染來源 57 14 .008** 手術(shù) 22 16 .037** 外部間隙 16 16 .003** CBC/diff 陽性結(jié)果 64 21 .125** 發(fā)熱 38℃ 46 18 ** 并發(fā)癥 7 10 .006$ 平均住院時(shí)間(天) .0001$$ *t 檢驗(yàn); **卡方檢驗(yàn);$ Fisher 精確檢驗(yàn);$$ MannWhitney U 檢驗(yàn)。 糖尿病與非糖尿病患者間的差異見表 2。 所有糖尿病患者也由內(nèi) 分泌醫(yī)生穩(wěn)定其疾病狀態(tài),經(jīng)用胰島素或口服降糖藥,在治療 3 天內(nèi)大部分患者的血糖嚴(yán)格控制在 200mg/dL 以下。壞死性筋膜炎接受廣泛的壞死組織切除,并用肌皮瓣重建軟組織,劈裂薄皮膚移植。結(jié)果說明糖尿病組 %的致病菌為克雷伯肺炎菌( 16例糖尿病患者進(jìn)行手術(shù), 1 例無微生物生長, 8例單一菌, 7 例有 2種以上菌生 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 4 頁 共 45 頁 長)。對于嚴(yán)重病例的治療行引流和壞死組織切除,并濕敷直到創(chuàng)緣干凈。 38 例患者進(jìn)行手術(shù)治療(排除對輕度膿腫的針吸治療 )。在可能有相關(guān)性糖尿病腎毒性的患者組中, 1 例患者伴有慶大霉素腎毒性并發(fā)癥需常規(guī)檢查腎功能。 表 腔隙分類 非糖尿病組 糖尿病組 n=30(%) 咽旁間隙 27 7 頸外間隙 16 16 Ludwig39。s 咽峽炎 (%)。如果有波動(dòng)感或 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 3 頁 共 45 頁 并發(fā)癥發(fā)生則進(jìn)行急診手術(shù)。當(dāng)疑有牙頸深部感染的患者就診,我們進(jìn)行全身體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查,包括 CBC/diff、血漿電解質(zhì)、血糖、肝腎功能檢查;和頸軟組織攝片、選擇性頸 CT。 P 值小于或等于 有統(tǒng)計(jì)差異。當(dāng) CBC/diff 檢查表現(xiàn)白細(xì)胞 (WBC)計(jì)數(shù)超過 109/L 或單核白細(xì)胞 (PMN)升高 ,發(fā)熱高于 ℃時(shí),確定為陽性結(jié)果。明確的感染來源包括牙源性、上呼吸道感染或外傷(外部、內(nèi)部或醫(yī)源性)。 105 例患者中 30 例為糖尿病患者,把這些患者分為 2 組:糖尿病組( %)和非糖尿病組 (%)。年齡 5~ 91 歲,平均 歲。本文研究了在糖尿病患者和非糖尿病患者間的牙頸深部感染的臨床表現(xiàn)區(qū)別并指導(dǎo)其治療。在抗生素前期 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 2 頁 共 45 頁 和口腔保健差時(shí)這種感染常見,雖然現(xiàn)在抗生素應(yīng)用和口腔保健的發(fā)展,但他們?nèi)钥梢鹈黠@的發(fā)病率和死亡率。 Am J Otolaryngol 2020。 結(jié)論: 糖尿病患者的頸深部感染臨床過程嚴(yán)重,預(yù)后極差。在兩組間全血計(jì)數(shù) /特異計(jì)數(shù)陽性結(jié)果和發(fā)熱相比無統(tǒng)計(jì)差異 (p.05)。 病例和方法: 回顧分析了 9 年間在同一機(jī)構(gòu)治療的 105 例患者,其中 30例合并有糖 尿病。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 1 頁 共 45 頁 糖尿病患者頸深部感染 Mukuan Chen, YungSung Wen, ChengChuan Chang, HongShen Lee, MeiTong Huang, and HsinChang Hsiao 目的: 頸深部感染如果發(fā)生威脅生命的并發(fā)癥時(shí)可能會(huì)致命,特別在 (面臨免疫系統(tǒng)的衰退 )如糖尿病患者。本研究闡明了糖尿病患者頸深部感染的臨床特征和預(yù)后,特別強(qiáng)調(diào)了經(jīng)驗(yàn)抗生素的使用和手術(shù)處理的時(shí)期和作用。 結(jié)果: 與無糖尿病患者相比,糖尿病患者頸深部感染的特征有:⑴老年,⑵感染來源不明確,⑶累及多個(gè)腔隙,⑷需更積極的手術(shù)處理,⑸長期住院,⑹并發(fā)癥發(fā)生率高,其差異有顯著性 (p.05)。細(xì)菌培養(yǎng)說明糖尿病患者中克雷伯肺炎菌為最常見的致病菌。因此,治療時(shí)應(yīng)密切觀察,正確控制糖尿病,早期明確致命并發(fā)癥的出現(xiàn),如果有波動(dòng)感或并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行積極的手術(shù)治療,用經(jīng)驗(yàn)抗生素治療時(shí)首選 抗克雷伯肺炎菌藥物。21:169173 自從二世紀(jì) Galen 時(shí)期開始已有頸深部感染的認(rèn)識(shí)和報(bào)道 1。糖尿病患者免疫抑制,臨床過程通常更為嚴(yán)重,可能引起致命并發(fā)癥如下行的縱膈炎、胸膜積膿、心包滲出、硬膜外膿腫、頸靜脈栓塞、靜脈膿毒性栓塞、冠狀動(dòng)脈破裂、主肺動(dòng)脈瘺、成人呼吸窘迫綜合征、急性腎炎、敗血癥性休克和彌散性血管內(nèi)凝血 2- 4,如果這些并發(fā)癥發(fā)生, 預(yù)后威脅,死亡率可達(dá) 40%~ 50% 5, 6。 病例和方法 我們回顧分析了 1988- 1996 年 9年間的 105例頸深部感染病例,均在臺(tái)灣Changhua Christian 醫(yī)療中心住院治療并有詳細(xì)記錄,其中,男 73例,女 32例,男 /女比例為 :1。住院時(shí)間 2~ 59天,平均 天。根據(jù)年齡、感 染來源、感染面積、全血計(jì)數(shù) /特異計(jì)數(shù) (CBC/diff)、發(fā)熱、并發(fā)癥、手術(shù)、住院時(shí)間、細(xì)菌學(xué)和治療結(jié)果進(jìn)行兩組間的對比。我們把感染面積分為單個(gè)腔隙和多個(gè)腔隙。 Student t 檢驗(yàn)、 Yates 矯正卡方檢驗(yàn)、 Fisher 精確檢驗(yàn)和 MannWhitney U檢驗(yàn)用來分析從兩組獲得的數(shù)據(jù)。在我們中心,治療數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。在得到培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)抗生素。 結(jié)果 在我們的研究,大部分患者頸深部感染在鼻旁竇間 (%),頸外間隙( %)和 Ludwig39。解剖定位見表 1。s 咽峽炎 27 4 咽后間隙 4 2 壞死性筋膜炎 1 1 有 17 例患者有威脅生命的并發(fā)癥包括敗血癥性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、胸膜積膿、下行縱膈炎、心包炎、上呼吸道阻塞、窒息、成人呼吸窘迫綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷和壞死性筋膜炎。在糖尿病組只有 2例患者死亡,因此死亡率為 %。頸深部感染發(fā)展為壞死性炎癥在糖尿病組更為常見,因此,手術(shù)率高于非糖尿病組。在手術(shù)同時(shí),標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和敏感菌檢測。當(dāng)發(fā)生下行性縱膈炎或胸膜積膿,我們同時(shí)聯(lián)合胸腔手術(shù)。兩組手術(shù)比例為 ,差異有顯著性 (p=.037)。由于糖尿病的樣本不大,血糖控制很好,我們不能用任何的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行感染狀態(tài)嚴(yán)重性和血糖水平的相關(guān)性研究。兩組相比,在年齡、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥、手術(shù)、感染來源和累及面積有差異 (p.05);但在 CBC/diff 陽性結(jié)果和高于 ℃ 的發(fā)熱無差異 (p.05)。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 5 頁 共 45 頁 討論 通常糖尿病患者易于罹患多種感染,這些感染作 為臨床整體而被認(rèn)識(shí),常常導(dǎo)致明顯的疾病發(fā)生。最近研究說明糖尿病患者的 PMN功能的所有方面(包括粘連、趨化、補(bǔ)體片斷、細(xì)胞吞噬和殺菌活性)改變,這可能增加了血管并發(fā)癥和感染的危險(xiǎn)性。 高血糖使機(jī)體易于發(fā)生感染,老年糖尿病患者也面臨免疫系統(tǒng)的衰退,這可改變宿主的 抵御機(jī)制并增加感染的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重性。我們的研究說明兩組患者年齡有明顯的統(tǒng)計(jì)差異(p=.0003),在一般人群的老年組糖尿病的流行性增加也可解釋這個(gè)結(jié)果。s 咽峽炎是一個(gè)最常見的頸深部感染,通常作為牙源性感染的結(jié)果13,因此,口腔保健是最值得注意的。糖尿病患者組男性占 76%,非糖尿病組占 %。在非糖尿病組有明確感染來源的占 76%,而糖尿病組為 %,差異明顯( p=.008)。應(yīng)密切注意感染的來源,只有去除病因才能控制感染。兩組的解剖定位見表 1。我們推測這個(gè)結(jié)果是由于糖尿病免疫系統(tǒng)缺陷引起,導(dǎo)致感染相互擴(kuò)散。 1997 年 1 例患有 Ⅳ 期風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和糖尿病的 60歲女性患者被診斷為由于右側(cè)扁桃體膿腫引起壞死性筋膜炎。 2次重建手術(shù)和住院 59 天后,這例患者被成功治 愈且無進(jìn)一步的并發(fā)癥出現(xiàn)。已知扁桃體膿腫能被經(jīng)驗(yàn)抗生素治療并可進(jìn)行重復(fù)針吸術(shù),效果很好,急性治愈率達(dá) 96%。我們以前的研究說明有潛在疾病、治療延遲和頸部腫脹的患者是有致命危險(xiǎn)的頸深部感染的高發(fā)因素 15。 CBC/diff 和發(fā)熱的改變是宿主對抗急性感染的反應(yīng),有 70%的糖尿病患者的 CBC/diff明顯改變,包括 WBC 高于 10..0109/L 或 PMN 升高,而非糖尿病患者為 %。結(jié)果說明非糖尿病組宿主對感染的免疫反應(yīng)較高。 糖尿病組并發(fā)癥的發(fā)生率為 %,非糖尿病組為 %,二者有明顯差異(p=.006)。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 7 頁 共 45 頁 在菌培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)之前應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)抗生素,大劑量的青霉 素 G和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用是有效的 16。青霉素對有氧化膿性葡萄球菌 A、 B、 C、 G、H組和綠色鏈球菌、大部分的梭狀芽胞桿菌屬為首選藥物。慶大霉素對大部分的有氧 G-菌包括腸桿菌組和綠膿桿菌有效,這些菌能致膿毒敗血癥特別在免疫耐受的宿主。 糖尿病患者的頸深部感染的治療中,糖尿病的控制在感染控制中是重要的。而且, Leibovici 等19報(bào)道了血糖控制不良和糖尿病患者感染疾病的致命結(jié)果的關(guān)系, 3例患者糖尿病狀態(tài)未診斷,頸部敗血癥未控制使患者進(jìn)行藥物治療。在嚴(yán) 重感染的患者,糖尿病很難控制,患者的住院時(shí)間相對較長 。 結(jié)論 我們研究說明糖尿病患者的頸深部感染更為嚴(yán)重和復(fù)雜,而且,并發(fā)癥可能威脅生命或致命。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 8 頁 共 45 頁 敗血癥及血栓性靜脈炎 頸深部感染 最常見的血管并發(fā)癥是頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎。典型的扁周膿腫位于內(nèi)側(cè)扁桃體纖維囊和上咽縮肌之間 [10]。結(jié)果頸深部膿腫的感染來源有:牙源性 3例,急性化膿性扁桃體炎及喉炎 8例,上呼吸道感染 9 例,咽喉及食道異物 14 例,糖尿病伴感染 5例,不明原因 11 例。通過采用膿腫切開引流術(shù),經(jīng)頸 縱隔引流術(shù),大劑量抗生素等綜合治療, 50例中治愈 46例 (92%),死亡 4例 (8%)。可見頸深部膿腫一經(jīng)確診,應(yīng)及時(shí)引流,合理應(yīng)用抗生素,有效控制其他伴發(fā)病。 發(fā)布日期: 202061 頸部腫塊 日期: 2020114 11:14:00 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 9 頁 共 45 頁 頸部腫塊應(yīng)注意其發(fā)展的快慢、發(fā)生的位置、 原因、大小、硬度、移動(dòng)度、有無壓痛、對生理功能的影響以及有無全身癥狀。疾病的種類除先天性畸形外,尚有急性炎癥、慢性炎癥和腫瘤。毛細(xì)血管瘤呈鮮紅色,初生時(shí)即存在,半歲前可增大, 2 歲后多停止生長或自行消退 。 淋巴管瘤 淋巴管瘤有單純性、海綿狀或淋巴管擴(kuò)張呈水囊又稱囊性水
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