【正文】 及肺炎克雷伯菌檢出率上升的情況下， ESBLs 的陽性率卻下降 。由于抗生素具有明顯的選擇性壓力，合理應(yīng)用抗生素則是對抗多重耐藥菌的重要手段。 預(yù)防與控制 ESBLs 產(chǎn)生耐藥性大多是在接觸抗生素后獲得，并通過耐藥基因轉(zhuǎn)移而播散，也可通過基因表達而傳至下一代。目前碳青霉烯類抗生素已成為治療產(chǎn) ESBLs 菌感染的最后一道 防線。本組有 20 例檢出 ESBLs 后選用第三代頭孢抗感染，效果不好。其次頭孢菌素類抗生素（頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）對 ESBLs 也有一定作用。感染前 14 天內(nèi)病人接受第三代頭孢菌素治療是 ESBLs 陽性菌感染的重要因素。高齡、機體免疫力低下、長期住院患者是 ESBLs 菌感染的易感宿主，皮質(zhì)激素、化療、介入性療法是 ESBLs 感染的高危因素。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 25 頁 共 45 頁 3 討論 ESBLs 的易感因素 Pena 等 ［ 2］ 在一次 ICU ESBLsKp 暴發(fā)期間對所有 ICU患者糞便中致病菌作了調(diào)查，認為在 ESBLsKp 流行的環(huán)境中，利于交叉感染 的一些操作如尿道插管、機械通氣等，與感染最為相關(guān)，且在住院過程中危險性增加。鑒定 ESBLs 陽性后兩周選用第三代頭孢菌素的占 %，其中 7 例還選用 2 種第三 代頭孢菌素 。二聯(lián)用藥占 %，三聯(lián)用藥占 %。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中 ESBLs 產(chǎn)生株和非 ESBLs 產(chǎn)生株對亞胺培南均高度敏感， ESBLs 產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率顯著高于非 ESBLs產(chǎn)生株（ P）。產(chǎn) ESBLs 菌感染者的住院天數(shù)顯著多于非產(chǎn) ESBLs 菌感染者（ P）。 天。 2 結(jié)果 一般概況 1999 年和 2020 年產(chǎn) ESBLs 菌感染者 56 例次，排除院外感染，流行病學(xué)調(diào)查 42 例，住院 48 例次。 ============================================================================================================================================ 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs 的防治對策 作者 :郭麗珍 蔣建清 楊月霞 等 來源 : 最后修改于： 2020115 超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ extended spectrumβ lactamases， ESBLs）由質(zhì)粒介導(dǎo)，可在菌株間轉(zhuǎn)移和傳播，產(chǎn) ESBLs 菌株不但對β 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物耐藥 ［ 1］ ，給臨床抗感染治療帶來很大困難。其他嚴重的併發(fā)癥包括敗血癥，頸靜脈血栓，顱神經(jīng)病變，吸入性肺炎等等。住院除了抗生素治療之外，血糖的控制，傷口的照顧也很重要。電腦斷層於臨床上較有用，可以幫助判斷感染的範圍以及是否有膿瘍的產(chǎn)生。若是有呼吸困難的狀況，則建議做氣管切開手術(shù)。這些空間有的彼此相連，最長的範圍還由頭顱的底部一直延伸到尾椎骨，於是就給了一些深層感染絕佳的擴散機會。於是即 刻安排電腦斷層，並接受手術(shù)切開引流膿瘍，撿回了一條老命。經(jīng)改用局麻下手術(shù)，患者在清醒狀態(tài)下與手術(shù)醫(yī)師配合，可作吞咽動作，找準方向，這確不失為一個好方法。 討論 該病例提示：要加強宣傳教育，有異物史者應(yīng)及時去耳鼻咽喉科就診，盡量取出異物，切勿盲目以食團吞下之，避免并發(fā)癥發(fā)生。歷時 3 月左頸部創(chuàng)口縮小并形成瘺管，通過瘺管口作逆行碘油造影，顯示食管內(nèi)有造影劑。而為了預(yù)防再次感染， 高危險群患者需接種感冒疫苗、攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及每日適量的運動、維持規(guī)律的生活型態(tài)，除可以提高免疫能力外還可以降低感染再度發(fā)生的機率。對於家屬的努力給予稱贊可增加信心。手術(shù)後傷口換藥應(yīng)注意組織之氧合，經(jīng)常沖洗傷口至清澈為止同時清除壞死組織，且濕敷料勿緊塞傷口，以增進組織氧合及傷口愈合，預(yù)防缺 氧而有厭氧菌產(chǎn)生再次感染。 2. 持續(xù)評估造成呼吸道窘迫之危險因子的存在情形，如：濃稠痰液、食物或異 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 18 頁 共 45 頁 物吸入、劇烈咳嗽、頸屈曲、舌後傾、緊張、焦慮、激動及肺部續(xù)發(fā)感染。但咽後膿瘍的病人置入管內(nèi)插管容易引起膿瘍破裂造成吸入性肺炎，故應(yīng)施行氣管切開術(shù)，并細心持續(xù)的觀察以維持呼吸道通暢。 八、治療：早期診斷可利用頸部超音波做膿瘍穿刺引流及細菌培養(yǎng)。以 X 光之側(cè)面影像有以下發(fā)現(xiàn)： 。s： feared (令人懼怕的 )、 fatal (致死的 )、fluctuantrarely (乏波動地 )。 四、傳染途徑：其中引發(fā)感染的途徑很多，因牙齒疾病引起的占 60%為最常見、有 30%為呼吸道感染（如：急性扁桃腺炎，咽炎）， 27%為吞食異物造成食道損傷所致。范圍包括顱底部（頭頸後上端凹陷處）深到橫膈（胸腔與腹腔交接處），內(nèi)含有神經(jīng)、血管、臟器、食道等。像一般人常見的感冒、牙痛、扁桃腺炎等，皆可因適當(dāng)?shù)闹委熢诙虝r間內(nèi)痊愈；但對於患有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病或免疫能力較差者，如癌癥，若未在 72 小時內(nèi)有效控制炎癥，則容易引起頸部深層的筋膜感染（統(tǒng)稱：深頸部感染）。喉癌引起的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療效果欠佳，應(yīng)及時行頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。 根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療： 頸部鰓裂囊腫，甲狀舌管囊腫或瘺管，應(yīng)手術(shù)治療。 2．神經(jīng)源腫瘤：頸部神經(jīng)源腫瘤以神經(jīng)鞘瘤常見，發(fā)生在咽旁頸側(cè)，呈單發(fā)、無痛腫塊，較硬，可能來自交感神經(jīng)舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)或頸叢膈神經(jīng)的鞘膜細胞。 甲狀腺炎：甲狀腺炎有三種類型：（ 1）急性化膿性甲狀腺炎，多屬于繼發(fā)，腺體腫脹、有壓痛、反射性耳痛和壓迫氣管癥狀；（ 2）亞急性甲狀腺炎，又稱肉芽腫性甲狀腺炎，常發(fā)生于上感或流行性腮腺炎，可能是病毒感染，引起腺組織炎性異物性瓜，除炎性細胞浸潤外，有含膠性顆粒巨細胞；（ 3）慢性炎癥是一種自體免疫病，血液中抗甲狀腺球蛋白自體抗體增高，肺組織被大量淋巴細胞浸潤，形成濾泡，腺體彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)較硬。全身淋巴 結(jié)腫大，可累及頸部，血清瓜陽性 /。 慢性淋巴炎：結(jié)核性淋巴結(jié)炎多發(fā)生在青年，淋巴結(jié)腫大，有淋巴結(jié)周圍炎，多個淋巴結(jié)粘連，干酪性變后，有波動感，破遺后成膿瘺及瘢痕形成。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 11 頁 共 45 頁 （二）炎性腫塊 咽旁膿腫 屬頸深部感染，累及咽旁間隙頸動脈鞘，有咽部感染史，頸側(cè)深部疼痛、腫脹、發(fā)熱。正常導(dǎo)管消失，若導(dǎo)管殘留上皮，即可形成囊腫稱為甲狀舌骨囊腫，常發(fā)生 在頸前正中環(huán)甲膜前，呈囊性，隨吞咽動作作上下移動，瘺管向上經(jīng)舌骨前或后，達舌根，受感染化膿后破潰，形成瘺管。若雙側(cè)開口封閉，則殘余部分形成囊腫，即鰓裂囊腫。穿刺有黃色液體，淋巴管瘤80%發(fā)生在頭頸部，可累及唇、舌和口底，腫瘤增大可影響吞咽和呼吸。海綿狀血管瘤常發(fā)生在頭頸部皮下，患處稍隆起，邊界不清，質(zhì)軟、色青藍、皮膚完整、可被壓縮，多無自覺癥狀，病變可同時發(fā)生在咽喉部粘膜，色紫紅。根據(jù)頸解剖，除中央部分的頸椎、食管、喉和氣管外，尚有皮膚、頸深筋膜、頸前諸肌、甲狀腺、涎腺、頸動脈鞘及其臨近的淋巴結(jié)與穿過的神經(jīng)。死亡原因： 2 例為咽旁膿腫致頸部大血管破裂出血死亡， 1例食道周圍膿腫伴消化道大出血死亡， 1例咽旁膿腫合并糖尿病中毒性休克死亡。 ... 全文 : 2020年 05月 31 日 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2020 11 （成都）為了探討 頸深部膿腫 患者的臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、影像學(xué)及治療經(jīng)驗，研究者對 50例頸深部膿腫患者的臨床資料進行了回顧性分析。正確的處理原則包括正確控制血糖、應(yīng)用經(jīng)驗廣譜抗生素（特別是抗克雷伯肺炎菌的藥物）、積極的手術(shù)治療和并發(fā)癥出現(xiàn)后的早期診斷。據(jù)推測血糖控制差的患者易于感染敗血癥，敗血癥一旦形成，進一步加重了有害的糖代謝。在我們的研究中，克雷伯肺炎菌在 %的糖尿病患者中為致病菌，我們認為克雷伯肺炎菌的毒性由宿主的巨噬細胞功能決定，因此，我們強調(diào)在治療糖尿病患者的頸深部感染時 應(yīng)提供抗克雷伯肺炎菌經(jīng)驗抗生素藥物。但是，由于非脆弱類假菌屬敏感性的改變 3，我們最初的治療包括青霉素 G、克林霉素和慶大霉素。但是，統(tǒng)計學(xué)上無差異 (p.05)。因此，盡管手術(shù)時間仍有爭議，我們建議當(dāng)懷疑感染有潛在擴散危險的膿腫形成變大時，糖尿病患者應(yīng)早期手術(shù)。本文回顧只有 7例其他病例，其中治愈4例。例如，扁桃體周膿腫可能穿透表面肌肉，而致咽旁或咽后腔隙感染或向下到縱膈。 為了理解頸深部感染的病理生理，回顧面頸部以下的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)是重要的，頸筋膜由淺表筋膜和深筋膜組成，頸深部筋膜分為淺表層、中間層和深層（翼狀層和椎骨前層），頭頸部由不同的頸深部筋膜圍繞和保護，這些腔隙之間的關(guān) 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 6 頁 共 45 頁 系在感染的擴散方面起重要作用，因為他們彼此交通自由且容易。 頸深部感染的來源明確或不明，如果我們能找到感染的 來源，就能去除病因。 Ludwig39。因此，在糖尿病頸深部感染患者，我們估計臨床過程進展更快，易于導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥，治療效果也比非糖尿病患者更差。 表 非糖尿病組 n=75(%) 糖尿病組 n=30(%) P值 平均年齡（歲） .0003* 確定的感染來源 57 14 .008** 手術(shù) 22 16 .037** 外部間隙 16 16 .003** CBC/diff 陽性結(jié)果 64 21 .125** 發(fā)熱 38℃ 46 18 ** 并發(fā)癥 7 10 .006$ 平均住院時間（天） .0001$$ *t 檢驗； **卡方檢驗；＄ Fisher 精確檢驗；＄＄ MannWhitney U 檢驗。 所有糖尿病患者也由內(nèi) 分泌醫(yī)生穩(wěn)定其疾病狀態(tài)，經(jīng)用胰島素或口服降糖藥，在治療 3 天內(nèi)大部分患者的血糖嚴格控制在 200mg/dL 以下。結(jié)果說明糖尿病組 %的致病菌為克雷伯肺炎菌（ 16例糖尿病患者進行手術(shù)， 1 例無微生物生長， 8例單一菌， 7 例有 2種以上菌生 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 4 頁 共 45 頁 長）。 38 例患者進行手術(shù)治療（排除對輕度膿腫的針吸治療 ）。 表 腔隙分類 非糖尿病組 糖尿病組 n=30(%) 咽旁間隙 27 7 頸外間隙 16 16 Ludwig39。如果有波動感或 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 3 頁 共 45 頁 并發(fā)癥發(fā)生則進行急診手術(shù)。 P 值小于或等于 有統(tǒng)計差異。明確的感染來源包括牙源性、上呼吸道感染或外傷（外部、內(nèi)部或醫(yī)源性）。年齡 5～ 91 歲，平均 歲。在抗生素前期 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 2 頁 共 45 頁 和口腔保健差時這種感染常見，雖然現(xiàn)在抗生素應(yīng)用和口腔保健的發(fā)展，但他們?nèi)钥梢鹈黠@的發(fā)病率和死亡率。 結(jié)論： 糖尿病患者的頸深部感染臨床過程嚴重，預(yù)后極差。 病例和方法： 回顧分析了 9 年間在同一機構(gòu)治療的 105 例患者，其中 30例合并有糖 尿病。本研究闡明了糖尿病患者頸深部感染的臨床特征和預(yù)后，特別強調(diào)了經(jīng)驗抗生素的使用和手術(shù)處理的時期和作用。細菌培養(yǎng)說明糖尿病患者中克雷伯肺炎菌為最常見的致病菌。21:169173 自從二世紀 Galen 時期開始已有頸深部感染的認識和報道 1。 病例和方法 我們回顧分析了 1988－ 1996 年 9年間的 105例頸深部感染病例，均在臺灣Changhua Christian 醫(yī)療中心住院治療并有詳細記錄，其中，男 73例，女 32例，男 /女比例為 :1。根據(jù)年齡、感 染來源、感染面積、全血計數(shù) /特異計數(shù) (CBC/diff)、發(fā)熱、并發(fā)癥、手術(shù)、住院時間、細菌學(xué)和治療結(jié)果進行兩組間的對比。 Student t 檢驗、 Yates 矯正卡方檢驗、 Fisher 精確檢驗和 MannWhitney U檢驗用來分析從兩組獲得的數(shù)據(jù)。在得到培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)用經(jīng)驗抗生素。解剖定位見表 1。在糖尿病組只有 2例患者死亡，因此死亡率為 %。在手術(shù)同時，標本送細菌培養(yǎng)和敏感菌檢測。兩組手術(shù)比例為 ，差異有顯著性 (p=.037)。兩組相比，在年齡、平均住院時間、并發(fā)癥、手術(shù)、感染來源和累及面積有差異 (p.05)；但在 CBC/diff 陽性結(jié)果和高于 ℃ 的發(fā)熱無差異 (p.05)。最近研究說明糖尿病患者的 PMN功能的所有方面（包括粘連、趨化、補體片斷、細胞吞噬和殺菌活性）改變，這可能增加了血管并發(fā)癥和感染的危險性。我們的研究說明兩組患者年齡有明顯的統(tǒng)計差異(p=.0003)，在一般人群的老年組糖尿病的流行性增加也可解釋這個結(jié)果。糖尿病患者組男性占 76%，非糖尿病組占 %。應(yīng)密切注意感染的來源，只有去除病因才能控制感染。我們推測這個結(jié)果是由于糖尿病