【正文】 者所有 ) 第 29 頁 共 45 頁 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 按常規(guī)方法分離菌株，以 ATB Expression 鑒定儀進(jìn)行鑒定。 KPP 可產(chǎn)生超廣譜β 內(nèi)酰胺酶，對多種抗菌藥產(chǎn)生耐藥 ［ 1］ ，甚至對碳青霉烯類抗生素也產(chǎn)生耐藥 ［ 2］ 。由于抗生素具有明顯的選擇性壓力，合理應(yīng)用抗生素則是對抗多重耐藥菌的重要手段。目前碳青霉烯類抗生素已成為治療產(chǎn) ESBLs 菌感染的最后一道 防線。其次頭孢菌素類抗生素（頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢替坦）對 ESBLs 也有一定作用。高齡、機(jī)體免疫力低下、長期住院患者是 ESBLs 菌感染的易感宿主，皮質(zhì)激素、化療、介入性療法是 ESBLs 感染的高危因素。鑒定 ESBLs 陽性后兩周選用第三代頭孢菌素的占 %，其中 7 例還選用 2 種第三 代頭孢菌素 。 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中 ESBLs 產(chǎn)生株和非 ESBLs 產(chǎn)生株對亞胺培南均高度敏感， ESBLs 產(chǎn)生株對抗菌藥物的耐藥率顯著高于非 ESBLs產(chǎn)生株（ P）。 天。 ============================================================================================================================================ 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn) ESBLs 的防治對策 作者 :郭麗珍 蔣建清 楊月霞 等 來源 : 最后修改于： 2020115 超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ extended spectrumβ lactamases， ESBLs）由質(zhì)粒介導(dǎo)，可在菌株間轉(zhuǎn)移和傳播，產(chǎn) ESBLs 菌株不但對β 內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，也對氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物耐藥 ［ 1］ ，給臨床抗感染治療帶來很大困難。住院除了抗生素治療之外，血糖的控制，傷口的照顧也很重要。若是有呼吸困難的狀況，則建議做氣管切開手術(shù)。於是即 刻安排電腦斷層，並接受手術(shù)切開引流膿瘍，撿回了一條老命。 討論 該病例提示：要加強(qiáng)宣傳教育，有異物史者應(yīng)及時(shí)去耳鼻咽喉科就診，盡量取出異物，切勿盲目以食團(tuán)吞下之，避免并發(fā)癥發(fā)生。而為了預(yù)防再次感染， 高危險(xiǎn)群患者需接種感冒疫苗、攝取適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及每日適量的運(yùn)動(dòng)、維持規(guī)律的生活型態(tài)，除可以提高免疫能力外還可以降低感染再度發(fā)生的機(jī)率。手術(shù)後傷口換藥應(yīng)注意組織之氧合，經(jīng)常沖洗傷口至清澈為止同時(shí)清除壞死組織，且濕敷料勿緊塞傷口，以增進(jìn)組織氧合及傷口愈合，預(yù)防缺 氧而有厭氧菌產(chǎn)生再次感染。但咽後膿瘍的病人置入管內(nèi)插管容易引起膿瘍破裂造成吸入性肺炎，故應(yīng)施行氣管切開術(shù)，并細(xì)心持續(xù)的觀察以維持呼吸道通暢。以 X 光之側(cè)面影像有以下發(fā)現(xiàn)： 。 四、傳染途徑：其中引發(fā)感染的途徑很多，因牙齒疾病引起的占 60%為最常見、有 30%為呼吸道感染（如：急性扁桃腺炎，咽炎）， 27%為吞食異物造成食道損傷所致。像一般人常見的感冒、牙痛、扁桃腺炎等，皆可因適當(dāng)?shù)闹委熢诙虝r(shí)間內(nèi)痊愈；但對於患有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病或免疫能力較差者，如癌癥，若未在 72 小時(shí)內(nèi)有效控制炎癥，則容易引起頸部深層的筋膜感染（統(tǒng)稱：深頸部感染）。 根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療： 頸部鰓裂囊腫，甲狀舌管囊腫或瘺管，應(yīng)手術(shù)治療。 甲狀腺炎：甲狀腺炎有三種類型：（ 1）急性化膿性甲狀腺炎，多屬于繼發(fā)，腺體腫脹、有壓痛、反射性耳痛和壓迫氣管癥狀；（ 2）亞急性甲狀腺炎，又稱肉芽腫性甲狀腺炎，常發(fā)生于上感或流行性腮腺炎，可能是病毒感染，引起腺組織炎性異物性瓜，除炎性細(xì)胞浸潤外，有含膠性顆粒巨細(xì)胞；（ 3）慢性炎癥是一種自體免疫病，血液中抗甲狀腺球蛋白自體抗體增高，肺組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤，形成濾泡，腺體彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)較硬。 慢性淋巴炎：結(jié)核性淋巴結(jié)炎多發(fā)生在青年，淋巴結(jié)腫大，有淋巴結(jié)周圍炎，多個(gè)淋巴結(jié)粘連，干酪性變后，有波動(dòng)感，破遺后成膿瘺及瘢痕形成。正常導(dǎo)管消失，若導(dǎo)管殘留上皮，即可形成囊腫稱為甲狀舌骨囊腫，常發(fā)生 在頸前正中環(huán)甲膜前，呈囊性，隨吞咽動(dòng)作作上下移動(dòng)，瘺管向上經(jīng)舌骨前或后，達(dá)舌根，受感染化膿后破潰，形成瘺管。穿刺有黃色液體，淋巴管瘤80%發(fā)生在頭頸部，可累及唇、舌和口底，腫瘤增大可影響吞咽和呼吸。根據(jù)頸解剖，除中央部分的頸椎、食管、喉和氣管外，尚有皮膚、頸深筋膜、頸前諸肌、甲狀腺、涎腺、頸動(dòng)脈鞘及其臨近的淋巴結(jié)與穿過的神經(jīng)。 ... 全文 : 2020年 05月 31 日 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2020 11 （成都）為了探討 頸深部膿腫 患者的臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)、影像學(xué)及治療經(jīng)驗(yàn)，研究者對 50例頸深部膿腫患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。據(jù)推測血糖控制差的患者易于感染敗血癥，敗血癥一旦形成，進(jìn)一步加重了有害的糖代謝。但是，由于非脆弱類假菌屬敏感性的改變 3，我們最初的治療包括青霉素 G、克林霉素和慶大霉素。因此，盡管手術(shù)時(shí)間仍有爭議，我們建議當(dāng)懷疑感染有潛在擴(kuò)散危險(xiǎn)的膿腫形成變大時(shí)，糖尿病患者應(yīng)早期手術(shù)。例如，扁桃體周膿腫可能穿透表面肌肉，而致咽旁或咽后腔隙感染或向下到縱膈。 頸深部感染的來源明確或不明，如果我們能找到感染的 來源，就能去除病因。因此，在糖尿病頸深部感染患者，我們估計(jì)臨床過程進(jìn)展更快，易于導(dǎo)致威脅生命的并發(fā)癥，治療效果也比非糖尿病患者更差。 所有糖尿病患者也由內(nèi) 分泌醫(yī)生穩(wěn)定其疾病狀態(tài)，經(jīng)用胰島素或口服降糖藥，在治療 3 天內(nèi)大部分患者的血糖嚴(yán)格控制在 200mg/dL 以下。 38 例患者進(jìn)行手術(shù)治療（排除對輕度膿腫的針吸治療 ）。如果有波動(dòng)感或 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 3 頁 共 45 頁 并發(fā)癥發(fā)生則進(jìn)行急診手術(shù)。明確的感染來源包括牙源性、上呼吸道感染或外傷（外部、內(nèi)部或醫(yī)源性）。在抗生素前期 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 2 頁 共 45 頁 和口腔保健差時(shí)這種感染常見，雖然現(xiàn)在抗生素應(yīng)用和口腔保健的發(fā)展，但他們?nèi)钥梢鹈黠@的發(fā)病率和死亡率。 病例和方法： 回顧分析了 9 年間在同一機(jī)構(gòu)治療的 105 例患者，其中 30例合并有糖 尿病。細(xì)菌培養(yǎng)說明糖尿病患者中克雷伯肺炎菌為最常見的致病菌。 病例和方法 我們回顧分析了 1988－ 1996 年 9年間的 105例頸深部感染病例，均在臺灣Changhua Christian 醫(yī)療中心住院治療并有詳細(xì)記錄，其中，男 73例，女 32例，男 /女比例為 :1。 Student t 檢驗(yàn)、 Yates 矯正卡方檢驗(yàn)、 Fisher 精確檢驗(yàn)和 MannWhitney U檢驗(yàn)用來分析從兩組獲得的數(shù)據(jù)。解剖定位見表 1。在手術(shù)同時(shí)，標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和敏感菌檢測。兩組相比，在年齡、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥、手術(shù)、感染來源和累及面積有差異 (p.05)；但在 CBC/diff 陽性結(jié)果和高于 ℃ 的發(fā)熱無差異 (p.05)。我們的研究說明兩組患者年齡有明顯的統(tǒng)計(jì)差異(p=.0003)，在一般人群的老年組糖尿病的流行性增加也可解釋這個(gè)結(jié)果。應(yīng)密切注意感染的來源，只有去除病因才能控制感染。 2次重建手術(shù)和住院 59 天后，這例患者被成功治 愈且無進(jìn)一步的并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)果說明非糖尿病組宿主對感染的免疫反應(yīng)較高。慶大霉素對大部分的有氧 G－菌包括腸桿菌組和綠膿桿菌有效，這些菌能致膿毒敗血癥特別在免疫耐受的宿主。 結(jié)論 我們研究說明糖尿病患者的頸深部感染更為嚴(yán)重和復(fù)雜，而且，并發(fā)癥可能威脅生命或致命。通過采用膿腫切開引流術(shù)，經(jīng)頸 縱隔引流術(shù)，大劑量抗生素等綜合治療， 50例中治愈 46例 (92%)，死亡 4例 (8%)。毛細(xì)血管瘤呈鮮紅色，初生時(shí)即存在，半歲前可增大， 2 歲后多停止生長或自行消退 。若咽側(cè)開口封閉，則形成頸側(cè)瘺孔。 舌骨下粘液囊腫 位于舌骨與甲狀舌骨膜之間，擴(kuò)大形成囊腫，在甲狀舌骨膜之中央。 梅毒：病人有梅毒病史。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 13 頁 共 45 頁 （三）良性腫瘤 1．皮脂腺囊腫：多發(fā)生于耳垂后下方。 鼻咽癌、扁桃體癌引起的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采用放射治療，效果較好。又分為：後咽空間（ retropharyngeal space）扁桃空間（ peritonsillar space）下頷下空間（ submandibular space）腮腺空間（ parotid space）頰空間（ buccal space）。楊怡和學(xué)者在民國 85 年也曾針對此感染之發(fā)展指出三大特點(diǎn) 3F39。 更精確的資料，如膿瘍的正確位置與范圍，可作為手術(shù)的重叁考。避兔痰液黏稠形成梗塞，或抽痰時(shí)引發(fā)呼吸困難。 3. 主動(dòng)表達(dá)關(guān)切，并詢問個(gè)案及家屬的需求，當(dāng)患者有呼吸困難、疼痛、面對窒息的恐懼，因無法充分表達(dá) ，而產(chǎn)生極大心理壓力，須時(shí)時(shí)注意其心理問題，適時(shí)給予衛(wèi)教提供必要的協(xié)助，能有效化解對疾病發(fā)展的無力感。經(jīng)本院內(nèi)分泌科會診轉(zhuǎn)入我院，加大強(qiáng)的松劑量 45mg/d 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者所有 ) 第 20 頁 共 45 頁 分 3 次口服，經(jīng)治療疼痛未減，繼之出現(xiàn)局部皮膚紅腫，伴波動(dòng)感，外科會診診斷為左側(cè)頸部膿腫，行切開引流，局部換藥并加強(qiáng)消炎治療，激素遞減，但局部創(chuàng)口深而不愈合。本例由喉咽異物損傷并發(fā)頸部感染瘺管形成，感染性瘺管周圍疤痕組織多，管腔難以辨認(rèn)，從而大大增加了手術(shù)難度。這一些肌肉血管外面都有一層結(jié)締組織包覆著，這些結(jié)締組織之間就形成了一些潛藏的空間。一般影像檢查可以做 X光攝影或電腦斷層，可以見到頸部軟組織的腫脹。若是感染擴(kuò)散至胸部縱隔腔則死亡率超過百分之五十，千萬不可不小心。細(xì)菌培養(yǎng)鑒定用梅里埃Vitek32 細(xì)菌分析儀，藥敏用 GNS506 卡，由梅里埃公司提供。 天。 種 。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離前 2 周使用第三代頭孢菌素產(chǎn) ESBLs 菌感染者顯著高于非產(chǎn) ESBLs 菌感染者（ P）。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分離前 2 周使用第三代頭孢菌素，產(chǎn) ESBLs 菌感染者顯著高于非產(chǎn) ESBLs 菌感染者，第三代頭孢的大量使用誘導(dǎo)了 ESBLs 的產(chǎn)生。對確認(rèn)的 ESBLs 菌株感染，即使藥敏對第三代頭孢菌素敏感，也不可使用。本組聯(lián)用抗真菌藥 21 例（ 50%），培養(yǎng)出真菌 35 株，應(yīng)引起足夠的重視。濫用抗感染藥是產(chǎn)生 ESBLs 的重要因素，合理使用抗感染藥是防止 ESBLs 產(chǎn)生的主要措施。標(biāo)本來源于痰液，傷口分泌物，血液，尿液，化膿及創(chuàng)傷標(biāo)本，糞便，生殖道標(biāo)本，骨髓標(biāo)本，腹水，咽喉拭子等。 2 結(jié)果 KPP 在臨床標(biāo)本中的分布 2 年來共分離 KPP 共 137 株，其中痰液 77 株，傷口分泌物 3 株，血液 5 株，尿液 10 株，化膿及創(chuàng)傷標(biāo)本 4 株，糞便 14 株，生殖道標(biāo)本 3 株，骨髓標(biāo)本 5 株，腹 水 3 株，咽喉拭子 13 株。這 5 種藥對 KPP 感染在目前階段是有效的。與馮瑞祥等人報(bào)道有一定的相似性 ［ 3］ 。華南地區(qū)肺炎克雷伯菌的超廣譜β 內(nèi)酰胺酶主要以 CTXM（頭孢噻肟酶）系列中 CTXM13 型和 CTXM14 型為主，華東地區(qū)則以 CTXM9 和 CTXM14型為主，而北京地區(qū)主要以 CTXM11 型為主 ［ 4～ 7］ 。然而， ESBL 陰性的克雷伯桿菌菌血癥患者只有 3%2 周前用過第三代頭孢菌素的治療。相反，事先接受靜脈用藥而后來又體外證明無效抗菌藥，死亡人數(shù)達(dá) 5 人（ 5/12）。方法 通過采集 2020～ 2020年入院 48h 以上的 ICU 患者臨床標(biāo)本 140 例，行細(xì)菌培養(yǎng)共檢出肺炎克雷伯菌140 株，同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)及超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）檢測。應(yīng)避免濫用三代頭孢菌素以減少誘導(dǎo)產(chǎn)生 ESBLs。 1 材料和方法 標(biāo)本來源及標(biāo)本采集 從 2020 年 1 月～ 2020 年 12 月入院 48h 以上的 ICU院內(nèi)感染患者采集臨床標(biāo)本，排除院外感染病例。當(dāng)頭孢他啶、頭孢噻肟和棒酸的聯(lián)合制劑與單純頭孢他啶、頭孢噻肟 MIC 值之比≥ 5時(shí)，判定為 ESBLs 陽性。R:耐藥 。AMK:丁胺卡那 。CRO:頭孢曲松 。兩年間亞胺培能 /西司他丁的敏感率均為 100%。多重耐藥的肺炎克雷伯菌在 ICU 內(nèi)的小暴發(fā)流行也是使耐藥率高于其他報(bào)道的重要原因 ［ 4］ 。對質(zhì)粒介導(dǎo)的 ESBLs 染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶（ AmpC 酶）均具有高度穩(wěn)定性。莫西沙星為第四代新型喹諾酮類抗菌藥，化學(xué)名稱為 1環(huán)丙基 7（ S， S） 2， 8重氮 二環(huán) ［ 4，3， 0］ non8yl6氟 1， 4二氫 4氧 3喹啉羧酸，臨床用其鹽酸鹽。本藥對肺炎鏈球菌的平均 MIC， AUC/MIC 比值 192，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同類其它藥物，因此莫西沙星能更迅速地消除癥狀并減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。高脂食物可減緩本藥的吸收，導(dǎo)致 t max 延遲， C max 稍下降，但對 AUC