【正文】 缺少建立全國性異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的各項基礎(chǔ)。其次，建立這樣龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其規(guī)模遠大于目前的金保工程，需要投入巨大的系統(tǒng)開發(fā)和日常維護費用，其資 金來源不可能只是由中央財政單獨承擔，而當前許多統(tǒng)籌地區(qū)地方財政十分薄弱，本地醫(yī)保業(yè)務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化尚未實現(xiàn)，更是無力承擔這些費用。 第二，當前缺少建立全國性異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的技術(shù)和經(jīng)濟條件。另外，政策調(diào)整需要較長時間，從提高統(tǒng)籌層次來看確實是解決異地就醫(yī)的辦法之一，但是，目前全國養(yǎng)老保險實現(xiàn)省級統(tǒng)籌尚需要兩年左右的時間，更何況醫(yī)療保險的情況更為復(fù)雜，基礎(chǔ)更差，要想在近期實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌是不可能的，更不用說實現(xiàn)全國統(tǒng)籌的醫(yī)療保險、建立全國性社會保障基金的籌集與運用管理機構(gòu)以及醫(yī)療保險立法等政策制度 性調(diào)整。我國目前醫(yī)療保險制度是在充分考慮國內(nèi)經(jīng)濟條件和社會狀況的基礎(chǔ)上設(shè)計的，經(jīng)過 10 年來的實踐已基本定型，并發(fā)揮了巨大的作用。 上述各方提出觀點都有其合理性，也切中了當前異地就醫(yī)管理中存在著一些問題，但是，從異地就醫(yī)管理問題的本質(zhì)及現(xiàn)狀看，這些觀點在認識上存在著一定的不足，在具體操作可行性不高。三是異地人員全部劃歸當?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)管理，對于異地人員劃歸當?shù)睾蟮馁M用補償問題，目前主要的意見是改變個人賬戶使用功能，由支付門診費用變?yōu)?“ 醫(yī)療保險儲蓄賬戶 ” ，可以 用來為 異地退休人員在當?shù)?繳納醫(yī)療保險費 ， 從而解決醫(yī)療保險 “ 攜帶難 ” 的問題 。 表 8： 2021 年上海市醫(yī)保服務(wù)窗口支付報銷金額情況表 單位集中辦理,1,　3%郵匯支付, 　1%銀行卡支付,6,12%現(xiàn)金支付,42,84%單位集中辦理現(xiàn)金支付銀行卡支付郵匯支付全年總支付金額：51,注：表中的支付金額包含全市醫(yī)保服務(wù)窗口所有付款項目，包括異地就醫(yī)報銷、各項醫(yī)療費用減負項目等 三、 異地就醫(yī)管理現(xiàn)有解決方案的可行性分析 隨著異地就醫(yī)管理中的問題逐步顯現(xiàn)，越來越受到有關(guān)方面的重視，各地的醫(yī)療保險經(jīng)辦人員及相關(guān)專家學者也紛紛提出相關(guān)的解決方案，可以歸納有四種主要的觀點：一是加快醫(yī)療保險立法，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一政策，建立全國性社會保障基金的籌集和運用管理機構(gòu)，徹底解決異地就醫(yī) 問題。這就使一些異地定居人員為減少兩地來往的費用不得不延長報銷周期，壓縮報銷次數(shù)，增加墊付資金的壓力；有的則將報銷資料寄給居住在統(tǒng)籌地區(qū)的親友或單位，委托他們?nèi)ソ?jīng)辦機構(gòu)辦理。只有少數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)，如 四川省眉山市和 新疆自治區(qū)克拉瑪依市等地開展 受理異地定居人員郵寄報銷資料申請，并通過 銀行卡（折）或 郵匯支付報銷資金給參保人員；上海市也從 2021 年起開展銀行卡和郵匯等多種支付方式（見表 8） 。在我國形成有效的合作機制和條件之前，決定了不同統(tǒng)籌地區(qū)之間異地就醫(yī)管理的合作只能是低層次的。三是跨地區(qū)合作缺乏有效的技術(shù)和經(jīng)濟條件。一方面，經(jīng)辦機構(gòu)對于異地就醫(yī)跨地區(qū)協(xié)作有著很高的積極性，希望與外地的經(jīng)辦機構(gòu)建立起良好的合作機制。我國尚 未對異地就醫(yī)管理出臺明確的政策界定，沒有明確的政策規(guī)定，全國如此眾多的統(tǒng)籌地區(qū)之間進行協(xié)作是無法實現(xiàn)的。 跨地區(qū)協(xié)作缺乏有效的機制和條件 目前，在無法建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)政策和辦法的情況下，建立各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)的跨地區(qū)合作應(yīng)是加強異地就醫(yī)管理的有效方法之一，部分統(tǒng)籌地區(qū)也曾嘗試異地就醫(yī)跨地區(qū)協(xié)作，但是，至今尚沒有成功的案例。但是，異地就醫(yī)處于統(tǒng)籌地區(qū)管理的范圍之外，經(jīng)辦機構(gòu)不僅對供方的控制能力降低，而且根本無法對異地的定點醫(yī)療機構(gòu)（ 供 方）進行任何形式的管理，即使經(jīng)辦機構(gòu)派人前往異地醫(yī)院進行實地稽核，如果得不到當?shù)蒯t(yī)保部門的有效配合，其調(diào)查也常常是困難重重，而查出來的問題也無法對醫(yī)院進行處理。此外，各地統(tǒng)籌地區(qū)由于經(jīng)濟基礎(chǔ)和社會狀況不同，醫(yī)療保險政策差異較大，如籌資比例和籌資水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平、醫(yī)療保險待遇水平等各個方面，即使在同省內(nèi)的統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)療保險待遇差距也比較大，而統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)本異地就醫(yī)待遇的雙重標準，更使政策“碎片化”現(xiàn)象嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國 9 的市縣級統(tǒng)籌地區(qū)約 2,700 個。另外，目前異地就醫(yī)報銷主要是窗口受理現(xiàn)金支付的模式，參保人員必須回到統(tǒng)籌地區(qū)報銷，這就增加異地定居人員往返統(tǒng)籌地區(qū)和定居地兩地的費用。 參保人員異地就醫(yī)負擔相對較重 首先，參保人員異地就醫(yī)需要先墊付醫(yī)療費用，事后才能回到統(tǒng)籌地區(qū)辦理報銷手續(xù)，與本地就醫(yī)只支付個人負擔費用，醫(yī)保費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算相比，異地就醫(yī)明顯負擔較重。 而四川省 眉山市市本級經(jīng)辦機構(gòu) 2021 年也查處了 37 名違規(guī)參保人員，違規(guī)費用達 萬元 ,涉及到包括上海、江蘇、浙江等 十幾個統(tǒng)籌地區(qū)。 異地參保人員騙詐保行為較為嚴重 由于我國各統(tǒng)籌地區(qū)對于異地就醫(yī)管理缺少有效的手段，使得參保人員騙保、詐保行為不斷增多，冒名頂替、虛開大額醫(yī)療費用、偽造醫(yī)療費票據(jù)及病史資料、非醫(yī)保定點的醫(yī)院就醫(yī)等違規(guī)違法事件頻繁發(fā)生，“一人醫(yī)保，全家看病”的現(xiàn)象非常普遍，更為嚴重的是醫(yī)患聯(lián)合騙保，上海市 僅 市級經(jīng)辦機構(gòu)在 2021年就對 30 多名參保人員進行實地就醫(yī)調(diào)查，調(diào)查范圍涉及江浙兩省十多個統(tǒng)籌地區(qū)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)基本上都存 在著一定的騙、詐保情況。二是費用審核難度大，由于異地就醫(yī)報銷全部是由經(jīng)辦人員根據(jù)參保人員提供的各類醫(yī)療費收據(jù)及資料進行人工審核，審核工作量十分巨大，并且，全國各統(tǒng)籌地區(qū)對藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施等目錄范圍以及報銷支付標準的規(guī)定都有所差異，加大了審核的難度。主要體現(xiàn)在：一是要設(shè)置專窗接待，需要一定面積的服務(wù)大廳和窗口工作人員，如上海市全市用于異地就醫(yī)報銷的窗口就有 142 個，基本上做到一窗一人，約占全市經(jīng)辦工作人員的四分之一。參保人員在全國各地就醫(yī)的隨意性很大，如上海市 2021 年異地就醫(yī)涉及到全國除西藏自治區(qū)、港澳臺以外的 29 個省市 ,但主要集中在江浙兩?。ㄒ姳?7） 。但是，經(jīng)辦機構(gòu)從人性化角度考慮，方便參保人員就醫(yī)， 在執(zhí)行 限制性規(guī)定 的過程中，實際上存在著一定的彈性，如參保人員可以先就醫(yī)后 辦理醫(yī)療機構(gòu)定點或轉(zhuǎn)診就醫(yī)的手續(xù)等。但是， 事后報銷的 缺陷是管理比較復(fù)雜，費用控制困難。目前，我國異地就醫(yī)的醫(yī)療費用支付主要是事后報銷型，一般異地就醫(yī)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)也僅是指以這種形式支付的醫(yī)療費用。 這種辦法操作比較方便，但也讓基金 無法 充分 體現(xiàn)社會保險的補償性，使個人賬戶資金淪 同 為津貼補助。 6 表 5－ 1:2021 年 四川省 眉山市異地就醫(yī)情況（按就醫(yī)類型）明細表 就醫(yī)類型 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 門診大病 在職 116 1,624 退休 843 22,761 住 院 在職 1,047 1,241 退休 2,243 3,035 1, 合 計 4,249 28,661 1, 表 52: 2021 年 四川 省眉山市 異地就醫(yī)類型基金支付 金額 比 例圖 住院,1, 元,97%門診大病,5 5 . 6 萬元, 3 % 表 61:2021 年上海市異地就醫(yī)情況（按就醫(yī)類型）明細表 就醫(yī)類型 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 門 急 診 在職 4,564 30,699 退休 34,170 744,730 7, 門診大病 在職 44 1,363 退休 193 5,755 住 院 在職 1,307 1,741 退休 17,589 38,218 13, 合 計 57,867 822,506 21, 表 62: 2021 年上海市異地就醫(yī)類型基金支付 金額 比 例圖住院,13,64%門急診, 7, 570 .75萬元, 3 5%門診大病, 2 95. 37萬元, 1 % 醫(yī)療費用以事后報銷形式為主 7 我國各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療保險待遇支付方法主要有三種，一是費用包干型，如前述單位費用的形式，經(jīng)辦機構(gòu)按固定待遇額度包給單位，單位負責職工的醫(yī)療費用，上海市有十幾家