【正文】 項(xiàng)目等 三、 異地就醫(yī)管理現(xiàn)有解決方案的可行性分析 隨著異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)，越來(lái)越受到有關(guān)方面的重視，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員及相關(guān)專家學(xué)者也紛紛提出相關(guān)的解決方案，可以歸納有四種主要的觀點(diǎn)：一是加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法，提高統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一政策，建立全國(guó)性社會(huì)保障基金的籌集和運(yùn)用管理機(jī)構(gòu)，徹底解決異地就醫(yī) 問(wèn)題。二是異地就醫(yī)依托金保工程，建立全國(guó)統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控，網(wǎng)上結(jié)算，網(wǎng)上支付。三是異地人員全部劃歸當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)管理，對(duì)于異地人員劃歸當(dāng)?shù)睾蟮馁M(fèi)用補(bǔ)償問(wèn)題，目前主要的意見是改變個(gè)人賬戶使用功能，由支付門診費(fèi)用變?yōu)?“ 醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄賬戶 ” ，可以 用來(lái)為 異地退休人員在當(dāng)?shù)?繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ， 從而解決醫(yī)療保險(xiǎn) “ 攜帶難 ” 的問(wèn)題 。四是建立異地就醫(yī)一體化協(xié)管機(jī)制，主要內(nèi)容是由勞動(dòng)和社會(huì)保障部組織全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)形成一個(gè)異地就醫(yī)協(xié)作的管理體系，明確要求當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)負(fù)責(zé)本地異地就醫(yī)人員身份確認(rèn)、待遇資格年審、就醫(yī)管理、費(fèi) 用審核以及代理報(bào)銷等工作，建立全國(guó)異地就醫(yī)費(fèi)用清算中心，由費(fèi)用清算中心負(fù)責(zé)對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行定期清算，并給予合理的勞務(wù)補(bǔ)償?shù)取? 上述各方提出觀點(diǎn)都有其合理性，也切中了當(dāng)前異地就醫(yī)管理中存在著一些問(wèn)題，但是，從異地就醫(yī)管理問(wèn)題的本質(zhì)及現(xiàn)狀看，這些觀點(diǎn)在認(rèn)識(shí)上存在著一定的不足，在具體操作可行性不高。主要理由是： 11 第一，完善制度并不能立即解決異地就醫(yī)管理的問(wèn)題。我國(guó)目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在充分考慮國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)狀況的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，經(jīng)過(guò) 10 年來(lái)的實(shí)踐已基本定型，并發(fā)揮了巨大的作用。如果要調(diào)整現(xiàn)有的部 分制度政策，會(huì)對(duì)原有的制度和運(yùn)行規(guī)則產(chǎn)生巨大的影響，比如改變個(gè)人賬戶的使用功能，將會(huì)引發(fā)制度結(jié)構(gòu)變動(dòng)，遺留賬戶資金處理等一系列相關(guān)問(wèn)題，需要經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎細(xì)致的調(diào)查研究，不能僅從異地就醫(yī)角度來(lái)完善政策。另外，政策調(diào)整需要較長(zhǎng)時(shí)間，從提高統(tǒng)籌層次來(lái)看確實(shí)是解決異地就醫(yī)的辦法之一，但是，目前全國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌尚需要兩年左右的時(shí)間，更何況醫(yī)療保險(xiǎn)的情況更為復(fù)雜，基礎(chǔ)更差，要想在近期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌是不可能的，更不用說(shuō)實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)、建立全國(guó)性社會(huì)保障基金的籌集與運(yùn)用管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保險(xiǎn)立法等政策制度 性調(diào)整。因此，完善現(xiàn)有制度政策不可能在短期里實(shí)現(xiàn)，不能馬上解決目前異地就醫(yī)存在的問(wèn)題。 第二，當(dāng)前缺少建立全國(guó)性異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件。首先，我國(guó)眾多的統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)異地就醫(yī)的相關(guān)政策差異很大，建立全國(guó)性的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，要求系統(tǒng)能適應(yīng)成百上千的不同醫(yī)療政策和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論需求論證、程序設(shè)計(jì)開發(fā)、系統(tǒng)建設(shè)到運(yùn)行維護(hù)，各階段的技術(shù)要求都很高，系統(tǒng)從論證到運(yùn)行，需要大量的時(shí)間，系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)成本十分高。其次，建立這樣龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其規(guī)模遠(yuǎn)大于目前的金保工程，需要投入巨大的系統(tǒng)開發(fā)和日常維護(hù)費(fèi)用，其資 金來(lái)源不可能只是由中央財(cái)政單獨(dú)承擔(dān)，而當(dāng)前許多統(tǒng)籌地區(qū)地方財(cái)政十分薄弱，本地醫(yī)保業(yè)務(wù)的網(wǎng)絡(luò)化尚未實(shí)現(xiàn)，更是無(wú)力承擔(dān)這些費(fèi)用。再次，系統(tǒng)投入運(yùn)行后，日常維護(hù)需要有大量合格的系統(tǒng)維護(hù)人員和操作人員，而我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦服務(wù)能力相差很大，人員素質(zhì)高低不平，需要花大力氣為統(tǒng)籌地區(qū)培訓(xùn)系統(tǒng)操作和維護(hù)人員。為此，無(wú)論從技術(shù)、資金、人力以及時(shí)間上，都表明系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)的高難度、資金的高投入以及人員培訓(xùn)的高強(qiáng)度，現(xiàn)階段缺少建立全國(guó)性異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的各項(xiàng)基礎(chǔ)。 第三，在現(xiàn)有體制內(nèi)異地人員移交當(dāng)?shù)毓芾聿环瞎叫栽瓌t。在現(xiàn)有 的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系下，將異地人員移交當(dāng)?shù)毓芾恚环矫?，由于各統(tǒng)籌地區(qū)的繳費(fèi)與待遇水平的不同，異地人員與當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌地區(qū)人員本身就存在著待遇差異，如果異地人員移交當(dāng)?shù)毓芾恚Ａ艋蛉∠@樣的待遇差異，都會(huì)造成異地人員或當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的不公平，特別是原統(tǒng)籌地區(qū)待遇水平高于當(dāng)?shù)氐漠惖厝藛T。另一方面，為體現(xiàn)公平性目前提出的費(fèi)用補(bǔ)償辦法，由于涉及到制度調(diào)整，缺乏可操作性，如果沒有合理的補(bǔ)償機(jī)制，將會(huì)增加統(tǒng)籌地區(qū)的基金壓力。 第四，一體化的協(xié)管體系缺少可操作性。首先，如果完全依賴行政命令而忽視各方的互利補(bǔ)償，任何協(xié) 管關(guān)系都是難以實(shí)現(xiàn)的。以福建省為例，福建省 勞動(dòng)和社會(huì)保障廳 為 免去 省內(nèi) 近 10 萬(wàn) 名 退休異地安置、工作及轉(zhuǎn)外地就醫(yī)參保人員往返報(bào)銷的麻煩， 提出異地參保人員 憑異地就醫(yī)卡可在 省內(nèi) 規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 定點(diǎn)零售藥店刷卡結(jié)算 就醫(yī)或購(gòu)藥， 并享受參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 的解決方案 。為此，曾設(shè)想在 2021 年上半年構(gòu)建省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)聯(lián)網(wǎng)的全省醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)格局 ， 但 至今 只實(shí)現(xiàn)了省、市兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng) ，其 關(guān)鍵 原因 是 各統(tǒng)籌地區(qū)因醫(yī)保政策的不一致而產(chǎn)生的地方壟斷和 利益沖突 與協(xié)調(diào) 問(wèn)題 。其次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能協(xié)管異地就醫(yī)的所有業(yè)務(wù)。由于各統(tǒng)籌地區(qū)制 訂的異地就醫(yī)政策存在著差異，對(duì)于待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品目錄范圍等政策，異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不可能完全了解，具體經(jīng)辦人員更是無(wú)法全面掌握。異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能對(duì)本地票據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行審核，審核醫(yī)療費(fèi)用的合理性和合法性、報(bào)銷業(yè)務(wù)的辦理必須由異地人員原參保地 12 的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自己來(lái)操作，否則，雙方標(biāo)準(zhǔn)掌握一旦出現(xiàn)差異，將很難處理，因此，目前異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠協(xié)管的只能限于異地人員的登記，醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及病史資料真實(shí)性的確認(rèn)，以及協(xié)查等部分內(nèi)容。再次，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有狀況無(wú)法承受協(xié)管異地就醫(yī)所帶來(lái)的工作量。僅代辦異地報(bào)銷一項(xiàng)，異地協(xié)管的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將要面 對(duì)全國(guó)兩千多家統(tǒng)籌地區(qū)，異地就醫(yī)費(fèi)用清算中心的建立只能為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算代墊資金提供方便，不可能減少代辦異地報(bào)銷的工作量。而設(shè)置專人辦理異地就醫(yī)，將使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍緊缺的人力更為緊張。最后，勞務(wù)補(bǔ)償機(jī)制將難以建立。建立協(xié)管制度后勢(shì)必要增加相應(yīng)人力、物力和財(cái)力，盡管提出了建立勞務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，建議中央給予一定的政策支持，但是，我國(guó)大部分統(tǒng)籌地區(qū)地方財(cái)政能力有限，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)普遍比較緊張，很難保證政策到位。因此，建立一體化的協(xié)管體制難度很大。 總之，目前的觀點(diǎn)都有其特點(diǎn)，但是，操作性比較差，不能在短期內(nèi)有效解決異地就醫(yī) 管理中的問(wèn)題，必須提出一個(gè)較為可行的方案。 四、解決問(wèn)題的總體思路 、 實(shí)施原則 及建議措施 （ 一 ）總體思路 我們認(rèn)為，解決我國(guó)異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題，應(yīng)該與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體發(fā)展相結(jié)合，既要注重解決問(wèn)題的根本性，也要重視解決問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)性和有限性。應(yīng)根據(jù)今后我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，結(jié)合當(dāng)前異地就醫(yī)管理中急需解決的問(wèn)題，統(tǒng)一規(guī)劃異地就醫(yī)管理辦法，提出切實(shí)可行的思路和辦法。具體的思路是： 針對(duì)異地就醫(yī)管理的現(xiàn)狀，分別樹立近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，近期目標(biāo)是立足于現(xiàn)有條件，通過(guò)國(guó)家組織指導(dǎo)、統(tǒng)籌地區(qū)自愿參與、同省優(yōu)先開展的思 路，建立統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)托管的協(xié)作關(guān)系，初步形成以異地人員登記管理，便于控制其就醫(yī)行為；受理異地參保人員的報(bào)銷申請(qǐng)，方便參保人員報(bào)銷；協(xié)助參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷資料的真實(shí)性，配合參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)查為主要內(nèi)容的協(xié)作機(jī)制。遠(yuǎn)期目標(biāo)是根據(jù)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展情況，提高統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，完善托管機(jī)制，最終完成全國(guó)性的異地就醫(yī)人員托管制度。 （二 ）實(shí)施原則 公平待遇原則 在制訂具體實(shí)施方案中，應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)保障的公平待遇原則，這不僅是指要異地就醫(yī)人員的待遇應(yīng)與統(tǒng)籌地區(qū)人員的待遇保持公平，也要保持與 異地統(tǒng)籌地區(qū)人員的待遇公平。公平不是均等，而是機(jī)會(huì)公平、過(guò)程公平和結(jié)果公平，因此，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，首先應(yīng)注重政策的公平性，不能影響各地參保人員的利益，更不是平均主義。 合作互利原則 加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，不僅需要由國(guó)家有關(guān)部門的組織指導(dǎo)，但更主要的是相關(guān)統(tǒng)籌地區(qū)之間的協(xié)作，而協(xié)作的基礎(chǔ)是互利，只有產(chǎn)生各方利益的共同點(diǎn)，才能得到各方的互相配合，才能有良好的合作。各統(tǒng)籌地區(qū)之間建立異地就醫(yī)協(xié)作關(guān)系，必須要兼顧各方的利益，只有在自愿，互利的基礎(chǔ)上，才能實(shí)現(xiàn)真正的合作。 有效操作原則 各統(tǒng)籌地區(qū)之間建立異地就 醫(yī)托管的協(xié)作關(guān)系，在托管的具體內(nèi)容上要有可 13 操作性。這表現(xiàn)在托管內(nèi)容要有利于異地統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)人員的管理，但也要有針對(duì)性，托管內(nèi)容能夠解決當(dāng)前異地就醫(yī)管理中比較突出的問(wèn)題，也是異地統(tǒng)籌地區(qū)目前力所能及的