【正文】 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 10 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 其次，就是要加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量監(jiān) 控，門診部將經(jīng)常督促檢查，對(duì)有缺陷的病歷、不合格病歷，每月在醫(yī)院簡報(bào)上通報(bào)批評(píng)。認(rèn)真學(xué)習(xí) “ 三基 ” 知識(shí)并不斷掌握醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，才能提高專業(yè)水平，提高門診病歷書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)。 提高門診病歷質(zhì)量的方法 認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，正確認(rèn)識(shí)門診病歷的法律價(jià)值和佐證價(jià)值，臨床醫(yī)生要以高度的責(zé)任感，從醫(yī)療自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，客觀、真實(shí)、規(guī)范地書寫病歷。不善于在工作的細(xì)節(jié)中采取積極、主動(dòng)、及時(shí)和合法的防范措施，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。 門診病歷的缺陷分類： ①項(xiàng)目填寫不全或不準(zhǔn)確； ②無主訴或主訴描述不規(guī)范； ③現(xiàn)病史書寫不全或欠準(zhǔn)確，重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含糊，初診現(xiàn)病史描述與主訴無關(guān)或主要癥狀描述不清，復(fù)診現(xiàn)病史未描述經(jīng)過治療后的效果及病情變化； ④重要的過去史、個(gè)人史、家族史無記載或有重要缺陷； ⑤查體不全或或有遺漏，陽性體征未按要求進(jìn)行描述； ⑥對(duì)與診斷和鑒別診斷有關(guān)的檢查結(jié)果未抄寫或抄寫不準(zhǔn)確； ⑦處理意見記錄不全或采取的治療措施無相應(yīng)記錄，檢查、治療、門診手術(shù)缺必要的患者或家 屬簽字； ⑧診斷證明、病假證明未按規(guī)定記錄在病歷上； ⑨診斷名稱書寫不全或不規(guī)范； 9 ⑩ 醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用不規(guī)范、文字表達(dá)能力差，字跡潦草、錯(cuò)、別、漏字、涂抹、刮擦； ? 簽名難辯或無簽名。 十六、 門診病歷的質(zhì)量控制（草稿） 門診病歷是醫(yī)療工作的信息載體，它以文字的形式記錄患者發(fā)病、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，顯示了醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)。 三、對(duì)危及生命的急、危病人，及時(shí)護(hù)送急診科救治。 十 五 、 突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案 一、門診導(dǎo)醫(yī)和門診接診醫(yī)師在工作期間發(fā)現(xiàn)緊急情況要及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門或領(lǐng)導(dǎo)。 四、報(bào)告程序：發(fā)現(xiàn)緊急情況病人→就近科室工作人員就地展開搶救，同時(shí)報(bào)告門診部辦公室（電話： 8018）或直接報(bào)告急診科（急診科： 8211）→在病情允許的情況下將患 8 者送至急診科救治。 二、就診病人緊急情況：是指急診科和兒科門診以外的科室病人，在日常就診過程中突然出現(xiàn)慢 性 病急性發(fā)作、猝死、跌倒摔傷、暈針、嚴(yán)重藥物過敏反應(yīng)等意外情況。 十 四 、 門診就診病人緊急情況處理預(yù)案 為加強(qiáng)門診醫(yī)療管理，提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，更好的為病人服務(wù)，特制定本預(yù)案。 六、實(shí)行彈性工作制，做到提前上班、中午連班、晚上拖班。 五、醫(yī)技科室應(yīng)急服務(wù)措施：（ B 超、放射科、 CT 磁共振室、檢驗(yàn)系統(tǒng)、病理科、心電圖、經(jīng)顱多普勒等科室） 開足診室，有序分流病人。 四、窗口服務(wù)應(yīng)急措施：（收款室、藥房、） 開足窗口，增加機(jī)動(dòng)窗口。 由門診部與醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)派病房醫(yī)生支援門診，給予人力保障。 二、發(fā)生需啟動(dòng)預(yù)案的情況時(shí)，由科室負(fù)責(zé)人上報(bào)門診部，再由門診部主任上報(bào)分管院長。 7 十 三 、 門診高峰應(yīng)急預(yù)案 為維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)作，加強(qiáng)門診管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，從而切實(shí)貫徹“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，特制定門診在高峰期的應(yīng)急預(yù)案。 四、藥品劃價(jià)、交款由收款室一次完成，減少患者往返排隊(duì)等候次數(shù)。 二、 為方便 患者 了解我院各專家資料，選擇自己滿意的醫(yī)生，一樓 導(dǎo)醫(yī)臺(tái)免費(fèi)發(fā)放門診專家簡介和門診專家排班表。 藥品劃價(jià)、交款由收款室一次完成，減少患者往返排隊(duì)等候次數(shù)。 各專業(yè)治療科室每天有專家出門 診，保證了患者的就診質(zhì)量。 門診各樓層均懸掛清晰就診標(biāo)識(shí)牌，能夠明確指導(dǎo)患者流向。 優(yōu)化就診流程措施： 加強(qiáng)導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，為解決患者來院就診、檢查不知道到何處去，而導(dǎo)致患者盲目無效的移動(dòng)，浪費(fèi)時(shí)間并造成門診擁擠等，在門診大廳入口處設(shè)立門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái) 指引 ，為患者提供咨詢、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。 對(duì)考試、考核成績不理想的進(jìn)行重新強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)，直至掌握，考試合格。 培訓(xùn)內(nèi)容：各級(jí) 醫(yī)技人員 必須掌握衛(wèi)生部 主審的醫(yī)學(xué)臨床“三級(jí)訓(xùn)練”醫(yī)技分冊(cè) 的本 專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能及本專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能。 門診各醫(yī)技 科室制定本科室、本專業(yè) “ 三基 ” 訓(xùn)練計(jì)劃、內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。 “ 三基 ” 考核必須人人達(dá)標(biāo)。全院 醫(yī)技 人員應(yīng) 認(rèn)真執(zhí)行 “ 三基三嚴(yán) ” 培訓(xùn)與管理制度 。 十、 “ 三基三嚴(yán) ” 考核培訓(xùn)與管理制度 “ 三基三嚴(yán) ” 是 提高 醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。 六、預(yù)約診療流程， （一） 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，按預(yù)約時(shí)間按時(shí)到預(yù)約門診實(shí)時(shí)就診。 五、預(yù)約服務(wù)途徑， 對(duì)于需要復(fù)診的 門診 患者，接診醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)主動(dòng)提示患者 預(yù)約 復(fù)診時(shí)間 。 三、 醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)、門診公示等方式公示專家門診信息 四、 為保障預(yù)約門診工作的有序開展，各 專家診室的值班 醫(yī)生嚴(yán)格按 排班 出門診，不得隨意停診和換人。預(yù)約 門診 方式包括現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約、電話預(yù)約二種方式。 5 九、 預(yù)約門診管理工作制度 一、門診部與相關(guān) 科室 密切協(xié)作 ， 全面協(xié)調(diào)醫(yī)院門診預(yù)約診療工作。 五、 對(duì)傳染病疑似或確診病人，門診醫(yī)生要詢問病人流行病學(xué)史，疑似病人確診后，要及時(shí)填寫傳染病報(bào)告訂正卡上報(bào) 院感 科。 發(fā)現(xiàn)丙類和其他傳染病，應(yīng)當(dāng)在 12 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院院感科報(bào)告。 三、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)立即向醫(yī)院院感科進(jìn)行報(bào)告。 二、 門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病疑似和確診病例時(shí)，要在門診日志上認(rèn)真登記，填寫內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)地址、發(fā)病日期、診斷日期、14 歲以下兒童家長姓名 、學(xué)校、聯(lián)系電話 等）。 八、 疫情報(bào)告制度（門診） 一、疫情報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生和首次發(fā)現(xiàn)者負(fù)責(zé)制，并在規(guī)定時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)院院感科。 四 、對(duì)疑似傳染病和確診傳染病病例，要用傳染病登記本登記其具體內(nèi)容（如：姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、診斷日期、工作單位、家庭詳細(xì)住址等）， 14 歲以下兒童要登記家長 姓名及病人其所在學(xué)校、班級(jí)等內(nèi)容。 三 、在接診過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病例或疑似病例，按要求填寫傳染病報(bào)告卡，立即通知醫(yī)院 感染管理 科 室 ，由疫情管理人員收卡。 二 、門診日志要按照日志規(guī)定的項(xiàng)目填寫詳細(xì)、齊全，內(nèi)容真實(shí)可靠。嚴(yán)禁相互推諉。 四、 對(duì)于邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。 二、 對(duì)非本專業(yè)范疇疾病的患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)生均不得拒診。已在專家門診確定診斷的患者， 看 普通門診觀察治療 時(shí) ，醫(yī)護(hù)人員不得推諉患者。 四、門診全體醫(yī)護(hù)人員要努力發(fā)揚(yáng)救死扶傷的精神，做好專家門診的宣傳、配合工作。 專家看門診時(shí)間一般不得隨意變動(dòng)，如因故不能按時(shí)應(yīng)診，必須提前一日通知門診部調(diào)班或 安排本?？葡鄳?yīng)資質(zhì)的醫(yī)師出診 。 五、 專家門診管理制度 一、專家門診由已取得 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱 的臨床醫(yī)師擔(dān)任。如有缺藥，可與藥劑科倉庫聯(lián)系或用其他藥品代替。 六、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)可后，出具證明。 四、計(jì)劃生育證明（證明男方或女方無生育能力或兒童病殘），須持縣以上醫(yī)療單位 3 轉(zhuǎn)診單或鄉(xiāng)以上計(jì)劃生育辦公室的介紹信，由本院的專業(yè)組醫(yī)師 2 人以上簽名。 二、診斷證明蓋章時(shí)須持門診病歷，在假期時(shí)間內(nèi)有效，過期不予蓋章，一般不補(bǔ)開病休證明。嚴(yán)禁開人情假條。 《專家值班排班表》、《科室介紹》、《健康教育處方》等衛(wèi)生宣教資料。 四、見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供輪椅服務(wù)，對(duì)用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。