【正文】 急性損傷、松弛膀胱平滑肌藥物（阿托品、6542），高熱、昏迷也可引起。 急性尿潴留：膀胱及以下梗阻引起。 TUIP：經(jīng)尿道前列腺劈開術(shù)，適合小膀胱。②手術(shù)治療： 梗阻嚴(yán)重，殘余尿60ml/并發(fā)結(jié)石、感染、積水/嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，存在尿路感染、重要器官功能不全，宜先尿管/膀胱造瘺行尿液引流。臨床進(jìn)展性：癥狀加重并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，年齡（70yr）、PSA（）、體積（30mL）、最大尿流率（12mL/s）、殘余尿量（40mL）、IPSS評(píng)分（7分），存在以上表現(xiàn)者有手術(shù)指征。 ⑥尿道狹窄：尿道損傷、感染病史。 ④神經(jīng)源性膀胱：尿頻，進(jìn)行性排尿困難史，多表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難及結(jié)石、積水、感染等，存在神經(jīng)損傷—植物神經(jīng)損傷病史、錐體外系疾病（Parkinson’s）、DM、SLE、放療。 5) 鑒別： ①膀胱頸攣縮（硬化癥）：慢性炎癥，與BPH癥狀相似，4050Y出現(xiàn)癥狀，但體檢無前列腺變大。 ④尿流率檢查：早期即有變化；排尿不暢—最大尿流率15ml/s；梗阻嚴(yán)重—＜10ml/s，排尿量達(dá) 200400ml 時(shí)較為準(zhǔn)確。 大小分度：Ⅰ度：增大，中央溝變淺；Ⅱ度：明顯增大，中央溝消失或凸出；Ⅲ度：明顯增大，中央溝明顯凸出，不能及上緣。 4)診斷： ①病史：50歲以上、男性、進(jìn)行性排尿困難，老年人反復(fù)發(fā)作下尿路感染、膀胱結(jié)石、腎積水。 失代償期：主要表現(xiàn)為慢性尿潴留，膀胱已失代償，慢性尿潴留、殘余尿→返流。 3)臨床分期： 刺激期：以尿頻為主（主要是夜尿增多），尿不盡感，尿急，膀胱頸部充血，逼尿肌反射亢進(jìn)。 1)病理：前列腺分為移行部（1/20）、中央?yún)^(qū)（1/4）、周邊區(qū)（3/4），增生起源于移行區(qū)，BPH發(fā)生于兩側(cè)葉，中葉及前后葉少，從不發(fā)生于后葉，CA起源于外周區(qū)，正常前列腺分為腺體和間質(zhì)（平滑肌、纖維組織），纖維間質(zhì)占45%；增生主要為間質(zhì)增生。5)治療：病因治療為主，在緊急狀態(tài)下可先行腎造瘺術(shù)（感染時(shí)、腎功損傷嚴(yán)重、病因暫不能處理），腎切除（積水嚴(yán)重實(shí)質(zhì)過少或嚴(yán)重感染腎積膿）。 3)表現(xiàn)：輕度積水多無癥狀，中度以上可有腰痛，可有腰部腫物；先天病變發(fā)展緩慢，后天因素常有原發(fā)病表現(xiàn)，腎功損害（長期慢性或急性梗阻性損害），暴力作用可破裂，滲尿/血腫，間歇性腎積水（多與結(jié)石、腎下垂等相關(guān)，發(fā)作時(shí)腎絞痛）。長期下尿路梗阻也可致。 腎積水： 尿液在腎內(nèi)淤積（腎盂、腎盞潴留尿液超過正常容量）；巨大腎積水：成人1000ml，兒童24h 尿量。病生 初期通過輸尿管肌肉收縮維持正常的排尿機(jī)能→失代償→管壁變薄，肌肉萎縮，收縮力減弱， 腎盂內(nèi)壓力升高，當(dāng)達(dá)到 25cmH2O（相當(dāng)于腎小球?yàn)V過壓）時(shí)，小球停止濾過，尿液經(jīng)過腎小管、淋巴管、靜脈和間質(zhì)返流，腎盂內(nèi)壓力下降，腎小球的濾過功能恢復(fù)，“安全閥”的開放在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用，梗阻不解除，尿液繼續(xù)分泌，尿液壓力持續(xù)升高，腎小管壓力逐漸增大，壓迫腎小管附近的血管，缺血而腎功喪失。 年齡：老年男性，BPH為主，但注意前列腺CA、直腸CA等，老年女性，注意有否附件、子宮腫瘤盆腔累及，青年，多見炎癥（SLE 累及 SM 可致動(dòng)力性梗阻）、TB、結(jié)石、外傷、腫瘤，小兒多為畸形。結(jié)石、腫瘤、炎癥、外傷、放療、腹膜后纖維化、女性盆腔疾病、腔外壓迫。 原因 1）機(jī)械性原因： 先天性梗阻：小兒多見，腎盂輸尿管交界狹窄（最多見）、下腔靜脈后輸尿管、輸尿管膨出、 后尿道瓣膜、輸尿管開口異常、巨輸尿管癥、包皮過長（最常見）。 4)前列腺—增生。 2)輸尿管—結(jié)石、輸尿管癌、狹窄、異位血管壓迫、腹腔腫瘤壓迫、結(jié)扎、先天畸形（交界處狹窄，異位開口） 、巨輸尿管癥（動(dòng)力性）。 下尿路梗阻：BPH、炎癥、腫瘤、畸形、外傷、結(jié)石、放射致尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱。 六．泌尿系梗阻 從腎小盞至尿路外口統(tǒng)稱尿路；泌尿系梗阻與感染、結(jié)石互為因果，形成惡性循環(huán)。 鑒別：與慢性非特異性前列腺炎（壓痛、發(fā)作史、ABx 有效），前列腺多發(fā)結(jié)石（硬結(jié)、鈣化，結(jié)石有捻發(fā)感、壓痛），前列腺CA（指檢、PSA）。 2) 前列腺/精囊結(jié)核早期位于血管、射精管附近，纖維化為重，可有寒性膿腫及鈣化，多無自覺癥狀，有時(shí)有血精、精液減少、射精痛等，直腸指檢可觸及其表面硬結(jié)，無明顯壓痛，精囊腺多增大變硬，前列腺正常/縮小。 鑒別：急/慢性非特異性附睪炎（多于頭部、壓痛明顯、無硬結(jié)、輸精管正常、ABx 有效）睪丸腫瘤（睪丸進(jìn)行重大、抗TB無效），陰囊絲蟲（有硬結(jié)，但位于附睪、輸精管周圍，可分離）。1) 附睪結(jié)核：一般由尾部開始，向頭部擴(kuò)展；可形成寒性膿腫向皮膚穿破；睪丸TB均繼發(fā)于附睪TB，最常見的生殖系TB（男性），多為單側(cè)，尾部腫塊（無壓痛、多無鈣化），輸精管串珠樣改變；輸精管梗阻可致不育，陰囊竇道。 尿液改道：①上尿路積水②輸尿管狹窄過長、無法重建③尿失禁嚴(yán)重④膀胱以下梗阻嚴(yán)重。 病灶清除術(shù)：與集合系統(tǒng)不通的局限 TB 灶，行 BUS引導(dǎo)下穿刺吸引+ABx 灌注 1~2 周半年隨訪1次持續(xù)5年。 4)治療 藥物治療：6月短程療法2HRZ/4HR，復(fù)發(fā)者鞏固期6月；以上藥物在腎功不全時(shí)多不需調(diào)整劑量，化療時(shí)定期查尿 Rt、尿菌、ESR、IVP/BUS、肝腎功；一般2~3周尿菌轉(zhuǎn)（），于 3/6/12月復(fù)查。輸尿管末端，另一選擇是 RP，CT顯示輸尿管壁厚，毛糙，外周有毛刺，腔內(nèi)狹窄或擴(kuò)張→較特異）。 與腎積水區(qū)分：i 腎盞擴(kuò)張不均一；ii 腎功損傷與積水不平行；iii盂盞連接處狹窄，以盞為重，盂盞變形。輸尿管TB：壁毛糙，走行僵直，狹窄可為節(jié)段性，串珠樣改變（下段多見），上方擴(kuò)張。影像學(xué)①x線：CXR肺TB，KUB腎區(qū)斑片狀/云絮狀鈣化影，自截腎，必要時(shí)加做脊柱攝片。LAB：主要為尿檢，ESR，尿Rt可見WBC、RBC、酸性尿、普通培養(yǎng)（）。 ⑦并發(fā)生殖系TB表現(xiàn)。 ⑤全身癥狀：TB中毒癥狀，少數(shù)可為40℃的TB性高熱，一般ABx無效。 ③血尿：早期多為鏡下血尿，后期可有肉眼血尿占 10%，膀胱TB來源為主，為終末血尿。 ①尿頻：無痛性尿頻為最突出、最早癥狀，最初為夜尿增多，后為全天，輸尿管梗阻/腎自截后癥狀減輕，可合并其他感染而有“尿路刺激癥”，后期膀胱TB攣縮尿頻嚴(yán)重。臨床型腎結(jié)核（90%為單腎）位于髓質(zhì)及腎乳頭；破壞性改變，修復(fù)為纖維化、鈣化→自截腎 輸尿管 TB：最常見于下段上段中段，可并發(fā)梗阻（此時(shí)尿路刺激癥狀消失，膀胱TB好轉(zhuǎn)）；膀胱 TB：最先出現(xiàn)于同側(cè)輸尿管開口附近，并發(fā)膀胱攣縮（造成對側(cè)腎/輸尿管積水）； 尿道 TB：主要發(fā)生在男性，罕見。 1)腎TB：TB菌血行播散→腎小球血管網(wǎng)→（5年）腎髓質(zhì)。 治療①早期以藥物治療為主，停藥指標(biāo)：癥狀消失，尿 Rt/ESR/尿培養(yǎng)多次（），影像學(xué)病灶愈合或無進(jìn)展，無其他TB活動(dòng)灶。 五．泌尿系結(jié)核 主要繼發(fā)于肺結(jié)核，占全部肺外結(jié)核的14%，4種途徑：①血行最多見（泌尿、生殖系）②直接接觸（多局限于陰莖和尿道）③淋巴④直接蔓延；TB沿尿路順行感染多見（腎→輸尿管→膀胱），逆行感染主要見于膀胱結(jié)核晚期尿液返流致健側(cè)輸尿管。 ③ 診斷：病史\直腸指檢（EPSexpressed prostatic secretion）+細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別以上3種類型， 10WBC/HPF細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌性+ +，非細(xì)菌性+ +，前列腺痛 ，磷脂小體減少。 前列腺痛：與盆底肌/前列腺括約肌緊張、尿反流刺激有關(guān)。 2) 慢性前列腺炎：多見于青壯年 ①慢性細(xì)菌性~：G桿多見，VB1初尿，VB2中尿，EPS前列腺液，VB3再排尿，細(xì)菌培養(yǎng)：EPS和VB3VB和/VB2。 ⑤ 治療：經(jīng)驗(yàn)治療使用喹諾酮類（氧氟、環(huán)丙、左氧）或SMZCo首選，其次為頭孢、氨芐西林，治療 2w以上，大環(huán)內(nèi)酯在前列腺腺泡細(xì)胞內(nèi)濃度極高，也可考慮加用。波動(dòng)感。 ② 病原：多為G()桿菌。 ② 診斷：支/衣原體培養(yǎng)時(shí)間較長/PCR反應(yīng)，尿道分泌物WBC1015/HP。 非淋球菌性：以沙眼衣原體/支原體為主，其余為 HSV/滴蟲/白念等STD，比淋球菌性~多見。 ③ 診斷：病史，PE，膿性分泌物涂片。 ① 表現(xiàn)：尿路刺激癥，尿道口黃白色膿性分泌物，明確不潔sex史，潛伏期4天左右。 ④ 治療采用23種ABx，交叉治療2wk以上。 ② 影像學(xué)檢查→排除梗阻原因。 2）慢性細(xì)菌性膀胱炎 大多繼發(fā)于下尿路梗阻，女性注意尿道口處女膜融合，處女膜傘，尿道旁腺炎等。 ④ 鑒別：急性尿道炎（亦有刺激癥狀，但不如膀胱炎嚴(yán)重，多有尿道口膿性分泌物）。 ② 表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀+血尿（終末血尿多見，可有血塊，少為全程），體溫正?；虻蜔幔úl(fā)急性前列腺炎、附睪炎或腎盂腎炎才會(huì)高熱）。 下尿路感染 1）急性細(xì)菌性膀胱炎 女性多發(fā)，男性發(fā)生多繼發(fā)于下尿路梗阻性疾病、醫(yī)源性病因。Xray：脊柱側(cè)彎，腰大肌影消失，如在上方可累及膈肌，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)。 2）腎積膿pyonephrosis 主要累及腎實(shí)質(zhì)，多繼發(fā)于腎積水，G桿菌多見，可急性，慢性過程，多存在泌尿梗阻因素（結(jié)石，腫瘤，畸形，炎癥，手術(shù)等），尿 Rt可有膿尿，亦可因完全梗阻而正常。 ③注意影像學(xué)找病因尤其男性（BUS，IVP，MRU）。 ①表現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，腰痛，可有膀胱刺激癥狀（上行性），并發(fā)癥：中毒性休克，急性腎乳頭壞死。3. 診斷尿 Rt中 WBC、亞硝酸鹽；尿液培養(yǎng)計(jì)數(shù)：105/ml 可確診，104可為污染，104~105/ml 可疑（在急性感染/未使用 ABX/女性中有意義），定位（尿酶，TH蛋白，抗體包裹細(xì)菌，白細(xì)胞管型—上尿道感染標(biāo)志，PE 癥狀），尿動(dòng)力學(xué)檢查，影像學(xué)：在男性1st尿路感染后/女性1st，腎盂腎炎后應(yīng)檢查泌尿系危險(xiǎn)因素。特異性病原體：淋球菌、結(jié)核桿菌。 四．泌尿、生殖系統(tǒng)感染 泌尿道感染女性多見，尤其新婚期，生育期，絕經(jīng)期多見，男性與畸形，梗阻，前列腺疾病有關(guān)。分期處理：對會(huì)師術(shù)/造瘺術(shù)，3月后若尿道狹窄/閉鎖，應(yīng)切除瘢痕，端端吻合術(shù)。 手術(shù)處理一次導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，全身可→早期尿道會(huì)師手術(shù)，失敗全身差→高位膀胱造瘺。③ 治療針對骨折治療：止痛，擴(kuò)容，合并癥處理。 ① 表現(xiàn)：與前尿道損傷相同，血腫/滲尿位于膀胱、前列腺周圍、恥骨后間隙，尿生殖隔斷裂時(shí)出現(xiàn)會(huì)陰、陰囊部血腫及尿外滲。 尿瘺：由尿道狹窄（瘺口多于會(huì)陰，陰囊）或尿道周圍膿腫引起，切除瘺道，解除狹窄。 尿道狹窄：輕者定期擴(kuò)張，重者內(nèi)鏡下切開（尿流變細(xì)，排尿困難）。⑤ 治療：挫傷→無需特殊治療，止血止痛抗感染，必要時(shí)插入尿管保留1w，破裂→導(dǎo)尿成功，則留置尿管2w；導(dǎo)尿失敗，清創(chuàng)止血縫合破裂處，留置尿管2~3w，斷裂→會(huì)陰切口，端端吻合，留置導(dǎo)尿管2~3w，拔管后行排尿期造影，排除滲尿。③ 表現(xiàn)尿道出血（前尿道損傷最常見癥狀，鮮血滲出）局部血腫/淤斑，疼痛（局部壓痛→可向會(huì)陰/陰莖頭放射），排尿困難（尿道破裂/斷裂或括約肌痙攣疼痛所致），尿外滲（皮下壞死感染），尿道海綿體出血可導(dǎo)致休克。 ① 病因：騎跨傷（恥下緣）→會(huì)陰直接外力損傷→手淫、海綿體損傷、導(dǎo)尿管等。 尿道損傷 最常見,，分為開放性、閉合性、醫(yī)源性三類，暴力所致閉合性損傷最多見；前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部；球部和膜部損傷最常見。改道尿流，引流滲尿，閉合缺損；腹膜內(nèi)型：清除尿液；縫合膀胱損傷，腹膜外高位膀胱造口198。保守處理：輕度閉合性損傷，膀胱內(nèi)操作損傷等→持續(xù)導(dǎo)尿+ABx；密切觀察出血，盆腔感染。 CT：周圍情況，有無合并損傷。腹膜外型）后尿道損傷表現(xiàn)（骨盆骨折） 導(dǎo)尿檢查：300ml 清亮基本排除膀胱破裂，導(dǎo)不出或少量血尿→破裂可能大→注入 NS300ml 再吸出，量相差大提示膀胱破裂。 4）診斷：病史（暴力史+排尿困難/血尿/疼痛），PE（恥骨上壓痛，腹膜炎體征198。 3） 表現(xiàn)休克（骨折、出血、感染），排尿困難（有尿意而不能尿或少量血尿198。膀胱破裂：腹膜外型：骨盆骨折時(shí)多見。 膀胱損傷：骨盆骨折，膀胱充盈時(shí)易損傷 1）病因：以閉合性損傷醫(yī)源性損傷多見。 5）治療 涉及輸尿管走行區(qū)域的手術(shù)，可術(shù)前置入輸尿管支架管，方便術(shù)中識(shí)別、保護(hù)輸尿管，腔內(nèi)操作，逆行插管致粘膜出血→不處理，內(nèi)鏡穿孔→輸尿管導(dǎo)管留置710日，手術(shù)操作：鉗夾傷/穿孔→由切口插入雙J管引流至腎盂，下插入膀胱，7~10日后拔除，結(jié)扎→松解誤扎，有壞死應(yīng)切除，行端端吻合，并留置輸尿管支架支撐引流3~4w，術(shù)后即刻懷疑損傷，可行輸尿管逆行造影! 缺損較大→下段：可行抗返流的輸尿管膀胱吻合術(shù)/膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)，不太長：切除后游離上下，行無張力吻合，較長：游離腎和膀胱角腰大肌懸掛，無張力吻合，過長：輸尿管與對側(cè)吻合，皮膚造瘺，腸道代輸尿管，自體腎移植。 3）表現(xiàn)：尿瘺急性：損傷后即時(shí)或數(shù)日內(nèi)→漏尿、腹腔積尿、陰道漏尿，慢性：損傷后2~3w→輸尿管陰道瘺最常見，可有皮膚瘺，無尿（雙側(cè)結(jié)扎或孤立腎時(shí)單側(cè)損傷），血尿（與損傷程度不一），尿路梗阻。 輸尿管損傷 1）病因：外傷性損傷（極少見）、手術(shù)損傷（尤其下腹部，盆腔手術(shù)，小橋流水—子宮動(dòng)脈，有時(shí)影響輸尿管血供亦可造成缺血）、腔內(nèi)操作損傷（輸尿管鏡—取石擴(kuò)張等，腹腔鏡清掃node等），放射損傷（局限狹窄或多發(fā)硬化）。腎蒂損傷（絕大多數(shù)需急診切腎）。 腎粉碎傷（原位修復(fù)難度大，可用腸線網(wǎng)袋束緊或用大網(wǎng)膜包裹），對側(cè)腎良好時(shí)可以切除患腎。 非手術(shù)治療：輕度腎損傷且無合并損傷者，絕對臥床2到4周至尿檢正常、血腫減少消失， 同時(shí)營養(yǎng)支持、抗感染，2~3月內(nèi)不宜重體力活動(dòng)。 ④動(dòng)脈造影（IVU未顯影，懷疑腎蒂損傷，作腹主動(dòng)脈造影→aneurysm，動(dòng)靜脈瘺等） ⑤ CT：首選！結(jié)合增強(qiáng)，評(píng)估嚴(yán)重程度、血腫部位，有無血管損傷等；周圍臟器合并損傷 ⑥MRI: