【正文】 用？ ①作用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)的歷史。 ②適應(yīng)癥：當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦、氯沙坦、纈沙坦等。 ②雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（＞225μmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類(lèi)藥物。 ⑷ACE抑制劑的副作用：有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。 其他尚有咪達(dá)普利、賴諾普利等長(zhǎng)效制劑均可選用。 2ACE抑制劑的應(yīng)用 ⑴用法：長(zhǎng)效制劑每日用藥1次可提高患者的依從性。提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，從心功能尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即開(kāi)始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。 ③總之，通過(guò)ACE抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。,（2）腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑： 1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑： 2血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為： ①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。患者尿少而比重低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。 ⑶對(duì)于血鈉過(guò)低者應(yīng)謹(jǐn)慎區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足。,2應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的常見(jiàn)電解質(zhì)紊亂及處理 ⑴電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 ⑷副作用：保鉀利尿劑，可能產(chǎn)生高鉀血癥。 ②用法用量：常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～100mg，每日2次。 ②用法用量：在與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，每日3次。 ③副作用：低血鉀是這類(lèi)利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量100mg，每日2次。 ②用法與用量：口服用20mg，2～4小時(shí)達(dá)高峰。 ②噻嗪類(lèi)利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。 ⑵適應(yīng)癥：噻嗪類(lèi)為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥， ⑶用量：開(kāi)始25mg每日1次，逐漸加量。,1）噻嗪類(lèi)利尿劑： 2噻嗪類(lèi)利尿劑的應(yīng)用 ⑴藥理：以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。 ②用藥原則 :對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量（如氫氯噻嗪25mg，隔日1次）無(wú)限期使用，這種用法不必加用鉀鹽。 （2）控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。 ②但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，肌肉萎縮。 ④潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。 ②對(duì)于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能性。 ②病因治療的最大障礙是:發(fā)現(xiàn)和治療過(guò)晚，很多患者常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日終至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時(shí)機(jī)。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難；藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血；慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術(shù)等，均應(yīng)在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進(jìn)行。氨苯蝶啶。 ⒉治療措施與目的： ⑴ 包括對(duì)各種可導(dǎo)致心功能受損的危險(xiǎn)因素如冠心病、高血壓、糖尿病的早期治療； ⑵調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活，阻止心肌重塑的進(jìn)展； ⑶對(duì)臨床心衰患者，除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的： ①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量； ②阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重； ③降低死亡率。 3．肝硬化腹水伴下肢水腫：應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。 ③測(cè)定血漿BNP，水平對(duì)鑒別心源性和支氣管性哮喘有較重要的參考價(jià)值。,1慢性心力衰竭鑒別診斷的疾病 ①支氣管哮喘應(yīng)與慢性左心衰鑒別： ②心包積液、縮窄性心包炎 ③肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，,1慢性心力衰竭鑒別診斷的依據(jù)？ 1．支氣管哮喘：左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。 ②心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。,【診斷和鑒別診斷】,（一）診斷 1心力衰竭的診斷 心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。,（五）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 1有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查方法及判斷指標(biāo)？ ①對(duì)急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能， ②正常時(shí)CI＞2.5L/（min178。 ②判斷：心功能正常時(shí)，此值應(yīng)＞20， 輕至中度心功能受損時(shí)為16～20， 中至重度損害時(shí)為10～15， 極重?fù)p害時(shí)則＜10。 ③在氧供應(yīng)絕對(duì)不足時(shí)，即出現(xiàn)無(wú)氧代謝，乳酸增加，呼氣中CO2含量增加。正常人每增加100ml/（min.m2）的耗氧量，心排血量需增加600ml/（min.m2）。 心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)癥及病理生理學(xué)依據(jù) ⑴適應(yīng)癥：本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。,（三）放射性核素檢查 ⑴放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值， ⑵同時(shí)還可通過(guò)記錄放射活性時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。 ③舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。 （2）舒張功能： ①超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。 2．估計(jì)心臟功能 （1）收縮功能： ①以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF值）。 ③急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。 慢性心衰的X線表現(xiàn)？ ①早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度