20xx年醫(yī)學專題—脊柱手術全麻誘導后頑固性低血壓-文庫吧資料
2024-11-18 23:14本頁面
【正文】 感神經抑制劑 可樂定是中樞性抗高血壓藥，若術前突然停用，可使血漿中兒茶酚胺濃度增加1倍，引起術中血壓嚴重反跳，甚至誘發(fā)高血壓危象。ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整。 4. 血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 這兩類是抗高血壓治療中最廣泛應用的藥物，它們在減少蛋白尿和改善慢性心衰轉歸方面具有獨特效果。 3. 鈣通道阻滯劑 可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對血流動力學無明顯影響。術前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術中心率的反跳。圍手術期要嚴密監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應及時補鉀并進行必要的監(jiān)護。因此，目前主張術前2～3天停用利尿藥。如有此類特殊情況，術前補液量應相應增加。簡化為（體重kg+40）ml/h。當前推遲手術只有兩點理由:① 推遲手術可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進一步評估治療。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙。,www.shixibiji.com,第十一頁，共二十一頁。 最后，對于這樣的病人發(fā)生低血壓后是否繼續(xù)手術的問題，原則上我傾向于更積極一點，畢竟已經實施了麻醉，但前提是仔細排除了其他心源性疾病。麻黃堿無效時應該迅速換為去氧腎上腺素、乃至去甲腎上腺素。ng)血氣和電解質檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正。嚴重酸中毒時心血管系統(tǒng)對升壓藥的反應也是非常差的，因此需要及時進行(j236。 另外也需要考慮術前禁飲禁食等原因是否引起循環(huán)血容量不足，在沒有其他血流動力學監(jiān)測措施的情況下，應該通過快速補液并動態(tài)觀察中心靜脈壓的變化來評估其容量狀況，從而指導補液以及血管活性藥物的使用。綜合這些觀點，權威專家建議高血壓病患者在接受非心臟手術前24h暫停ACEIs/ARBs藥物，或至少在手術日當天不服用上述藥物，這可能使該類患者圍術期管理（尤其是血壓管理）更為平穩(wěn)。在今年1月份的Anesthesiology雜志上發(fā)表了一項國際多中心前瞻性隊列研究（VISION），研究者分析了2007至2011年間14687例年齡≥45歲、接受非心臟住院手術的患者臨床資料，結果顯示，術前24h暫停服用ACEI或ARB類藥物者的術中低血壓風險低于未停藥者（aRR= 0.80。而2014年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南認為：圍手術期繼續(xù)服用ACEIs/ARBs是合理的；若術前暫停ACEIs/ARBs，術后盡早恢復上述藥物。 關于ACEI類降壓藥以及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）術前是否應該停藥一直都有爭議，自2014年以來，已經有至少三份指南對圍手術期該類藥物的調整予以了相應的建議和意見。,?黃紹強教授： 首先，這個全麻后循環(huán)不穩(wěn)定的病例，分析其持續(xù)性低血壓的原因，可能從幾方面來考慮： 老年患者，高血壓多年，不規(guī)則治療，這本身就決定了其全麻術中容易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定，尤其是體位大幅度變化時。如以血管張力低血管床容量相對不足定性，膠體預擴容量是防范之首選，先把過大的水池裝滿，麻藥引起的影響就小很多，而縮血管藥的效果卻不好，只好去甲上了。此提示，不僅利血平，卡托一類也應警惕與全麻藥的協(xié)同效應。 若僅從藥物解釋，卡托是血管緊張素轉換酶抑制，長期用可能有血管張力調節(jié)功能的問題，在與鎮(zhèn)靜麻醉等中樞抑制藥合用時，可能加劇對血管平滑肌收縮功能的抑制，特別敏感個體或許表現(xiàn)為頑固性低血壓，但一般不會太低，如此例可能也與體位相關。對于這類患者出現(xiàn)的嚴重低血壓，處理除用升壓藥外還應積極的進行容量治療。z②改變體位后導致血流動力學波動，加重了低血壓。z,患者術前準備欠佳，血壓高而未進行系統(tǒng)的內科治療，心血管功能不穩(wěn)定導致麻醉后血流動力學變化較大。最后的結論也是與術前降壓藥使用不當有關。 椎管手術多是中老年病人，其特點是基礎病多，麻醉前訪視需注重全面了解患者情況，切忌被病人一般情況尚好所迷惑。②這個病人術前，是否存在血容量不足情況。 老年患者注意合并癥；手術比較大，時間較長，麻醉后需要變?yōu)楦┡P位（手術體位），術中出血量大，術前備血情況，以及術中是否有條件使用自體血回收裝置；合并高血壓，術中血壓波動比常人增大，麻醉風險增加，關于ACEI，建議術前1天停用，改為其他降壓藥物；此病人應該在局麻下行動靜脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，在誘導時候動態(tài)監(jiān)測血壓變化；而深靜脈置管，誘導時候直接深靜脈給藥，加快藥物起效時間，另外緊急時，直接深靜脈給與心血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時監(jiān)測CVP。丙泊酚麻醉推薦方法就這樣要求。注意麻醉前、中擴容，排除過敏，盡快糾正血壓防止心腦供血不足。如果應用后血壓提升幅度不足且伴心率降低趨勢，可以用小劑量阿托品。,應用ACEI類藥物麻醉期間有頑固性低血壓的可能，相關報道不少，是否停藥有爭議，麻醉誘導和較大幅度體位改變時要加倍小心。,www.shixibiji.com,第七頁，共二十一頁。②患者從術前一天晚10點開始禁食，12點禁水，到次日手術結束約3點，共補液1500m
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