20xx年醫(yī)學(xué)專題—脊柱手術(shù)全麻誘導(dǎo)后頑固性低血壓(編輯修改稿)
2024-11-18 23:14 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 位大幅度變化時(shí)。并且他第一次手術(shù)前一直是服用ACEI類降壓藥，不過(guò)手術(shù)當(dāng)日是否服用未提及。 關(guān)于ACEI類降壓藥以及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）術(shù)前是否應(yīng)該停藥一直都有爭(zhēng)議，自2014年以來(lái)，已經(jīng)有至少三份指南對(duì)圍手術(shù)期該類藥物的調(diào)整予以了相應(yīng)的建議和意見(jiàn)。2014年歐洲心臟協(xié)會(huì)/歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESC/ESA）的指南認(rèn)為：（1）合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，接受非心臟手術(shù)時(shí)，可考慮繼續(xù)服用ACEIs/ARBs藥物，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；（2）合并心衰或左室收縮功能異常的穩(wěn)定患者，手術(shù)前至少1周應(yīng)該已開(kāi)始服用ACEIs/ARBs藥物；（3）高血壓患者在接受非心臟手術(shù)前，可考慮暫停ACEIs/ARBs藥物。而2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）指南認(rèn)為：圍手術(shù)期繼續(xù)服用ACEIs/ARBs是合理的；若術(shù)前暫停ACEIs/ARBs，術(shù)后盡早恢復(fù)上述藥物。而2016 加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCS）非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南推薦，長(zhǎng)期服用ACEIs/ARBs的患者，接受非心臟手術(shù)前24小時(shí)暫停服用上述藥物。在今年1月份的Anesthesiology雜志上發(fā)表了一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性隊(duì)列研究（VISION），研究者分析了2007至2011年間14687例年齡≥45歲、接受非心臟住院手術(shù)的患者臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)前24h暫停服用ACEI或ARB類藥物者的術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)低于未停藥者（aRR= 0.80。 95% CI 0.72 0.93），術(shù)后30天內(nèi)心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也降低。綜合這些觀點(diǎn)，權(quán)威專家建議高血壓病患者在接受非心臟手術(shù)前24h暫停ACEIs/ARBs藥物，或至少在手術(shù)日當(dāng)天不服用上述藥物，這可能使該類患者圍術(shù)期管理（尤其是血壓管理）更為平穩(wěn)。 所以說(shuō)本例患者持續(xù)低血壓的原因可能與術(shù)前未停用ACEI類藥物有關(guān)。 另外也需要考慮術(shù)前禁飲禁食等原因是否引起循環(huán)血容量不足，在沒(méi)有其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施的情況下，應(yīng)該通過(guò)快速補(bǔ)液并動(dòng)態(tài)觀察中心靜脈壓的變化來(lái)評(píng)估其容量狀況，從而指導(dǎo)補(bǔ)液以及血管活性藥物的使用。 還需要排除過(guò)敏性休克、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等情況。嚴(yán)重酸中毒時(shí)心血管系統(tǒng)對(duì)升壓藥的反應(yīng)也是非常差的，因此需要及時(shí)進(jìn)行(j236。nx237。ng)血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。 其次，本例中麻醉處理有待改進(jìn)的地方，除了前面已經(jīng)說(shuō)的三方面外，還有一個(gè)就是升壓藥的使用，在麻黃堿無(wú)效的情況下，單次注射多巴胺，其實(shí)并不是合適的選擇，多巴胺在目前越來(lái)越不被推薦用于低血壓的處理。麻黃堿無(wú)效時(shí)應(yīng)該迅速換為去氧腎上腺素、乃至去甲腎上腺素。本例后來(lái)用0.004%去甲腎上腺素最高輸注速率12ml/h，其實(shí)這個(gè)劑量并不是非常高，需要時(shí)可以再翻一倍甚至2倍，直至血壓穩(wěn)定。 最后，對(duì)于這樣的病人發(fā)生低血壓后是否繼續(xù)手術(shù)的問(wèn)題，原則上我傾向于更積極一點(diǎn)，畢竟已經(jīng)實(shí)施了麻醉，但前提是仔細(xì)排除了其他心源性疾病。術(shù)中處理按前面的分析，有異常及時(shí)糾正，并更積極地應(yīng)用去甲腎上腺素。,www.shixibiji.com,第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。,一、高血壓患者權(quán)衡是否需要延遲手術(shù) 依據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在2007年發(fā)表的指南中指出， 輕～中度高血壓（180/110mmHg）可以進(jìn)行手術(shù)，因?yàn)樗辉黾訃g(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，但建議重度高血壓（≥180/110mmHg ）應(yīng)延遲擇期手術(shù)，爭(zhēng)取時(shí)間控制血壓。如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)，則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。由于嚴(yán)重高血壓患者的研究數(shù)量少，尚無(wú)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，所以目前尚無(wú)明確推遲手術(shù)的高血壓閾值。當(dāng)前推遲手術(shù)只有兩點(diǎn)理由:① 推遲手術(shù)可以改善高血壓患者的靶器官損害；② 高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評(píng)估治療。 二、術(shù)前補(bǔ)液 術(shù)前補(bǔ)液遵循421原則，即第一個(gè)10kg 4ml/kg/h；第二個(gè)10kg 2ml/kg/h；20kg以上1ml/kg/h。簡(jiǎn)化為（體重kg+40）ml/h。術(shù)前患者體液丟失還包括，失血、嘔吐、利尿和腹瀉引起的失水。如有此類特殊情況，術(shù)前補(bǔ)液量應(yīng)相應(yīng)增加。 三、常用抗高血壓藥物及對(duì)麻醉的影響 1. 利尿藥 是抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物，由于其降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時(shí)利尿藥可能會(huì)加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失。因此，目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥。長(zhǎng)期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。圍手術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)有低鉀趨向應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀并進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。 2. β受體阻滯劑 是目前臨床應(yīng)用較多的一類藥，其可降低術(shù)后房顫發(fā)生率、非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，適用于術(shù)前血壓控制。術(shù)前要避免突然停用β受體阻滯劑，防止術(shù)中心率的反跳。圍術(shù)期要維持此類藥物使用的種類以及劑量，無(wú)法口服藥物的高血壓患者可經(jīng)腸道外給藥。 3. 鈣通道阻滯劑 可改善心肌氧供/需平衡，治療劑量對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。同時(shí)，能增強(qiáng)靜脈麻醉藥、吸入麻醉
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