【正文】 入院及術(shù)前更為精確的診斷，也可以說(shuō)是對(duì)前者的修正和校正。關(guān)于病歷首頁(yè)上的“入院診斷”，實(shí)際上是術(shù)后診斷；因?yàn)椤恫v首頁(yè)》實(shí)際是在最后出院時(shí)(后)才填寫，一般由實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師完成，在填寫中可能更多地受了主觀認(rèn)識(shí)影響而導(dǎo)致誤差，這也是省級(jí)醫(yī)療鑒定指出的不足。沒(méi)有進(jìn)行腸鏡有創(chuàng)檢查。所以，院外診斷誤差還是本身就在移行區(qū)域都有可能。一般解剖學(xué)概念，肛門距橫結(jié)腸50公分。脾曲與降結(jié)腸并無(wú)明確分界線，是逐步“移行”而成。一、關(guān)于入院診斷問(wèn)題1．院外診斷：是初步診斷，從解剖關(guān)系而言，初步考慮“降結(jié)腸癌”診斷可以成立。接受委托后，我對(duì)董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案進(jìn)行了全面調(diào)查了解，并參加了兩次法庭開庭調(diào)查審理全過(guò)程，形成了一審基本代理觀點(diǎn)：董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛之所以形成主要是因?yàn)樵娣綄?duì)醫(yī)學(xué)及疾病認(rèn)識(shí)上的貧乏及偏誤，其訴訟主張既有不合法之處、又缺乏基本證據(jù)支持而均不能成立。原告律師準(zhǔn)備了長(zhǎng)篇代理詞，首先全面系統(tǒng)地向被告醫(yī)院發(fā)動(dòng)了比較有分量但不乏偏激的攻擊，我沒(méi)有拿到這份代理詞，所以很遺憾讀者只能從我的抗辯代理詞中看到對(duì)方觀點(diǎn)意見(jiàn)的折射反映。首次庭審因原告方賠償證據(jù)整理出現(xiàn)一些問(wèn)題法庭休庭。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，通過(guò)以上步驟的舉證努力，形成了比較完整的證據(jù)體系，舉證的效果是比較好的，在我所代理的類似案件中也是屬于比較成功的，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)壓制了對(duì)方的氣焰。當(dāng)時(shí)新證據(jù)規(guī)則還沒(méi)有發(fā)布，但是我對(duì)舉證的要求已經(jīng)體現(xiàn)了其原則要求，以下是我當(dāng)時(shí)向法庭提交的證據(jù)目錄。所以，董案中，原告律師表現(xiàn)的咄咄逼人，但在交鋒的第一回合就不得不認(rèn)輸，沒(méi)有爭(zhēng)取到主動(dòng)反而適得其反，陷于了被動(dòng)之中。我這是針對(duì)外地律師回敬了一個(gè)拖延戰(zhàn)術(shù)，你拖的起嗎?當(dāng)然她拖不起，直言返程票都買好了，原告律師一看不好，自然不敢繼續(xù)追究了，主動(dòng)讓步可以以后再補(bǔ)簽。我向法庭表示：原告律師的異議是有一定道理的，但是，法院印制的《授權(quán)委托書》上也沒(méi)有這個(gè)項(xiàng)目，我們山西既往開庭都沒(méi)有這個(gè)要求，所以也不能說(shuō)是被告的疏忽；既然原告律師提出來(lái)了，我們嚴(yán)格辦案程序也是應(yīng)該的，所以，請(qǐng)求法庭休庭，允許被告完善該項(xiàng)簽字手續(xù)；但是，既然是要法定代表人簽字，如果法定代表人今日不在。在進(jìn)一步核對(duì)委托權(quán)限時(shí)，又發(fā)生了新的摩擦，這我沒(méi)有想到。對(duì)此，我也是有思想準(zhǔn)備的，比如，5月正是山西律師的注冊(cè)期間，律師證被統(tǒng)一收回，影響到了出庭使用，因?yàn)槭呛蛢?nèi)蒙律師對(duì)手，所以我特別注意在律師出庭函加注說(shuō)明。這就有了吹毛求疵的味道了，是繼原告起訴狀之后由代理律師再次體現(xiàn)的“來(lái)者不善”。但是，一開庭剛核對(duì)身份就發(fā)生了“摩擦”事件：原告律師對(duì)被告委托代理人的授權(quán)委托書沒(méi)有法定代表人的簽字及印章提出異議。大概是在上午快10點(diǎn)原告一行及其委托律師才匆匆趕到法庭，因?yàn)樗齻兊膯挝患凹彝ザ荚趦?nèi)蒙古，據(jù)稱律師很忙，是剛下火車趕來(lái)的。綜上所述，答辯人有充分理由認(rèn)為，原告起訴事實(shí)有誤，適用法律不當(dāng)，懇請(qǐng)人民法院依法駁回被答辯人訴訟請(qǐng)求，維護(hù)被告醫(yī)院作為救死扶傷人道主義醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。故原告在本案起訴中明確提出“依法重新作出醫(yī)療事故鑒定 ’’的確認(rèn)之訴違反以上有效司法解釋法律規(guī)定不能成立。2．原告對(duì)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服提起本案確認(rèn)之訴違反國(guó)家法律明確規(guī)定不能成立。不僅如上所述兩者均不成立，并且，《中華人民共和國(guó)合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。四、原告起訴適用法律有誤，人民法院理當(dāng)依法駁回其訴訟請(qǐng)求。亦即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。省、自治區(qū)、直轄市級(jí)鑒定委員會(huì)的鑒定為最終鑒定。該鑒定應(yīng)當(dāng)是認(rèn)定本案事實(shí)的客觀依據(jù)。所以，本案中對(duì)‘‘根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對(duì)任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同；所以，也就不存在在分秒必爭(zhēng)的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要，也不存在術(shù)前診斷錯(cuò)誤及改變手術(shù)方案的問(wèn)題，也就更無(wú)侵權(quán)之說(shuō)存在。簡(jiǎn)言之，“根治術(shù)”含義就是根據(jù)需要該怎么治就怎么治。2．同樣，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”也是伴隨診斷認(rèn)識(shí)上的深化發(fā)展而見(jiàn)諸于治療行為上的必然結(jié)果。以上所訴確是事實(shí)，但它所能反映的是醫(yī)學(xué)臨床工作中的真實(shí)的對(duì)疾病的不斷發(fā)展及深化的診斷認(rèn)識(shí)過(guò)程，并不能成為任何主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的理由。1．原告訴稱，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來(lái)的‘‘降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。二、原告主張觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)有誤。事實(shí)上是作為該學(xué)科的高級(jí)專業(yè)人員，是非?？茖W(xué)地、客觀地“認(rèn)為”“不能排除”“膈下膿腫或吻合口瘺”，而絕非原告訴稱的“認(rèn)定為結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”術(shù)而非“重新吻合術(shù)”。請(qǐng)注意，“未見(jiàn)異常”或“檢查陰性”并不等于“一切正?！薄Ｒ?yàn)槿魏吾t(yī)學(xué)檢查手段都有其適應(yīng)癥和局限性，所以正規(guī)醫(yī)院的檢查報(bào)告絕無(wú)“一切正?！?的表述。對(duì)此，有病理切片診斷報(bào)告結(jié)果為證。1．原告訴稱當(dāng)事大夫介紹手術(shù)情況：“手術(shù)中出了問(wèn)題，差點(diǎn)下不了手術(shù)臺(tái)，傷了動(dòng)脈，大出血，只得將脾臟摘除”是空穴來(lái)風(fēng)、子虛烏有。民事答辯狀答辯人：山西省T醫(yī)院 ……答辯人因被答辯人等就董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛對(duì)其提起民事訴訟，現(xiàn)依據(jù)事實(shí)與法律答辯如下。原告方在鑒定證據(jù)不利的情況下，堅(jiān)持提起了如上百萬(wàn)元醫(yī)療事故賠償糾紛案。由于申請(qǐng)人不服該鑒定，也鑒于被鑒定人特殊的身份地位，省鑒定委員會(huì)破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，進(jìn)行了復(fù)議，結(jié)果維持了原鑒定結(jié)論意見(jiàn)。二、死因考慮：患者年高、患惡性疾病、病情較晚、臥床期長(zhǎng)，造成墜積性肺炎合并肺不張導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡(當(dāng)時(shí)如能做尸檢死因會(huì)更加明確)。相反，對(duì)于概括簡(jiǎn)練的起訴狀，可能有很多伏筆，甚至危機(jī)四伏，律師應(yīng)訴不可能不防。并且，言多必失，在你的長(zhǎng)篇大論中律師很容易發(fā)現(xiàn)破綻找到突破口。寫出去的狀子也是潑出去的水，是收不回來(lái)的，細(xì)心的讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)，原告在起訴狀中的事實(shí)主張?jiān)谥蟮脑V訟進(jìn)程中有很大的變化，譬如，關(guān)于患者是否患有癌癥是本案基本事實(shí)主張，就出現(xiàn)了前后矛盾不能自圓其說(shuō)的被動(dòng)局面。其實(shí)，在真正的醫(yī)療過(guò)程中，患者方和當(dāng)事醫(yī)生關(guān)系并非一般，讀者通過(guò)進(jìn)一步了解案情就會(huì)從有關(guān)內(nèi)容的字里行間體會(huì)到什么是反目為仇……這份訴狀內(nèi)容長(zhǎng)篇累犢，措辭激烈，似乎訴訟就是火山爆發(fā)，有機(jī)會(huì)噴發(fā)出了心底積怨，做原告首先獲得了痛快淋漓的心理滿足。此致太原市杏花嶺區(qū)人民法院 具狀人：董平董靜 二oo一年四月一日患者董如強(qiáng)，副軍級(jí)離休干部。綜上，根據(jù)我國(guó)《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，腫瘤醫(yī)院及其主治大夫已構(gòu)成公民人身權(quán)的侵害在醫(yī)療責(zé)任事故中是過(guò)錯(cuò)方，在醫(yī)療合同中是違反合同規(guī)定的違法一方當(dāng)事人，故依法提起訴訟，請(qǐng)求人民法院秉公執(zhí)法，依法維護(hù)受害人的合法權(quán)益。此外，令人遺憾和氣憤的走，山西省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)從部門利益出發(fā)，為維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益，置受害人的利益于不顧，采信了醫(yī)院方所提供的已修改過(guò)的病歷，即存在嚴(yán)重瑕疵、以蒙騙受害人家屬的病歷，作出了與事實(shí)不符、不具有任何說(shuō)服力的鑒定結(jié)論。對(duì)后來(lái)的診斷及手術(shù)我們從來(lái)沒(méi)有確認(rèn)和簽過(guò)字。簽字前并沒(méi)有向我們做過(guò)任何有關(guān)病人還有脾曲癌的提示。月25日第一次手術(shù)前，我們?cè)谑中g(shù)協(xié)議書上簽字時(shí)。我們認(rèn)為主治大夫?qū)ξ腋赣H的死亡所發(fā)生的是醫(yī)療責(zé)任事故，而不是醫(yī)療技術(shù)事故。主治大夫是一個(gè)主任醫(yī)師，據(jù)說(shuō)做這種手術(shù)已不計(jì)其數(shù)，著近二十年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，按其本人的說(shuō)法，這種手術(shù)只是一般性的小手術(shù)。但手術(shù)后，主治大夫從手術(shù)室出來(lái)，告訴我們的實(shí)際情況是：手術(shù)中出了問(wèn)題，傷了脾，由于脾無(wú)法修補(bǔ)，只有切斷，否則出血會(huì)有生命危險(xiǎn)。月25日手術(shù)前，解放軍264醫(yī)院診斷為“降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”即早期結(jié)腸癌，轉(zhuǎn)院住進(jìn)腫瘤醫(yī)院后，作為主任醫(yī)師的主治大夫診斷與264醫(yī)院的診斷完全相同。對(duì)于我父親的死亡，我們認(rèn)為：腫瘤醫(yī)院及其主治大夫等人有著直接的責(zé)任，是由于他們的醫(yī)療責(zé)任事故的過(guò)錯(cuò)行為和違反醫(yī)療合同的違法行為所致。但是在劉偉出來(lái)后，我們十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父親的右下腹處切開一刀口，這一刀并沒(méi)有再征求我們的意見(jiàn)，我們也不清楚，醫(yī)生又切開這一刀口的目的是什么?難道手術(shù)刀握在醫(yī)生手里，他就可以隨便想往哪切就切，想切除什么就切除什么嗎?!我父親在接受手術(shù)時(shí)已是78歲高齡的老人，戰(zhàn)爭(zhēng)年代的槍林彈雨都未給老人的生命健康造成大的傷害，術(shù)前身體狀況一直很好。為證明腹內(nèi)無(wú)膿腫或積液，切開腹部后主治大夫讓家屬派一代表到手術(shù)室看一看，當(dāng)時(shí)，我們誰(shuí)也不忍心目睹親人的手術(shù)狀況，故讓父親單位干休所保健軍醫(yī)劉偉進(jìn)去查看，看后證實(shí)確實(shí)無(wú)膿腫或積液。1999年11月10日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)未從原刀口處切開，而是從腹上部橫切約20公分的刀口。主治大夫在未對(duì)異物進(jìn)行任何化驗(yàn)檢測(cè)的情況下，認(rèn)定為“結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”并提出進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查腹腔置管引流回腸末端造口術(shù)”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。當(dāng)時(shí)，我們?nèi)矿@呆了，但是由于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題我們不懂，不便立即追究，而更關(guān)注的是病人的手術(shù)后的情況，有沒(méi)有危險(xiǎn)，當(dāng)?shù)弥∪艘褯](méi)有危險(xiǎn)的告知后，我們才松了一口氣。因考慮腫瘤醫(yī)院的診斷與264醫(yī)院的診斷相同，所以我們?cè)趨f(xié)議書上簽了字。1999年10月 22日肛腸科主任詹建民主持全科查房時(shí)，在聽取病歷匯報(bào)并查看病人情況后，共同研究認(rèn)為：“該病人有手術(shù)探查指征，目前檢查無(wú)手術(shù)禁忌情況，同意安排手術(shù)，擬下周在全麻下行降結(jié)腸癌根治術(shù)”。1999年10月19日我父轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院肛腸科，并首先接受了醫(yī)院慣例性檢查，包括心電圖、胸透、B 超等，報(bào)告結(jié)果一切正常，診斷結(jié)果與264醫(yī)院的診斷相同，確診為“降結(jié)腸癌”。超聲檢查一切正常，膽、脾、胰、腎未見(jiàn)占位性病變，醫(yī)生建議手術(shù)治療?！熬喔亻T50cm處有一環(huán)狀不規(guī)則隆起”。事實(shí)和理由死者董如強(qiáng)系原告的父親，因出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的便血情況，于1999年10月11日到解放軍264醫(yī)院作檢查。2．依法追究直接責(zé)任醫(yī)生的一切責(zé)任。2001年4月23日，山西省T醫(yī)院接到太原市杏花嶺區(qū)人民法院應(yīng)訴通知書及原告起訴狀副本。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 嘉興傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2018年) 營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何納稅 剖腹產(chǎn)切除子宮是醫(yī)療事故嗎 各種傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(2018年) 醫(yī)療事故鑒定辦法由哪一個(gè)部門制定,內(nèi)容有哪些 醫(yī)療事故找誰(shuí)打官司,怎么走司法程序 醫(yī)院誤診怎么投訴 醫(yī)療期滿后的假期屬于什么假 醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則的最新規(guī)定(2018)有哪些 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的環(huán)節(jié)要注意哪些因素 醫(yī)療糾紛訴訟要交哪些費(fèi)用 工傷醫(yī)療費(fèi)公司最高可以報(bào)銷多少 什么是醫(yī)療事故刑事責(zé)任 哪些項(xiàng)目不屬于醫(yī)療損害賠償范圍 醫(yī)療損害賠償糾紛的范圍怎么確定 醫(yī)療事故責(zé)任人應(yīng)該承擔(dān)哪些責(zé)任 在醫(yī)療損害賠償案件中由誰(shuí)承擔(dān)舉證責(zé)任 醫(yī)療損害責(zé)任中的歸責(zé)原則是什么 醫(yī)療事故40%責(zé)任賠償多少錢 醫(yī)療糾紛調(diào)解患方申請(qǐng)書（2018最新） 醫(yī)療事故訴訟時(shí)效 :// 保險(xiǎn)公司有沒(méi)有義務(wù)先墊付醫(yī)療費(fèi) 如何緩解醫(yī)患關(guān)系緊張 不構(gòu)成醫(yī)療事故院方是否該承擔(dān)賠償責(zé)任 司法鑒定工作中常用鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2018年)有哪些 醫(yī)療糾紛訴訟的訴訟時(shí)效怎么確定 醫(yī)療事故喪葬費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)(2018年)是什么樣子的 醫(yī)療損害賠償民事訴狀 2018醫(yī)療事故鑒定需要準(zhǔn)備哪些材料,哪些材料必須準(zhǔn)備 2018嚴(yán)重醫(yī)療事故處理程序和一般醫(yī)療事故一樣嗎 2018醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書（2018最新）有法律效力嗎,需要注意什么 如何預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生 醫(yī)療損害賠償法律依據(jù)是什么 2018年陜西省人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)(2018年) 醫(yī)療事故糾紛的起訴期限是多長(zhǎng) 2018年頭部輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(2018年) 醫(yī)療鑒定的時(shí)間期限是多久 二級(jí)醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)(2018年) 患者有權(quán)復(fù)印病歷資料有哪些內(nèi)容 對(duì)醫(yī)療事故罪如何申訴,發(fā)生醫(yī)療事故罪如何向法院起訴 衛(wèi)生局醫(yī)療糾紛處理程序是什么樣子的 患者如何應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛,遇到醫(yī)療糾紛患者家屬應(yīng)該怎么做 醫(yī)療卡今年交明年什么時(shí)候可以用 醫(yī)療糾紛鑒定委托書范本是怎么樣的 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)百分之十責(zé)任應(yīng)該賠償哪些 醫(yī)生把牙齒弄壞需要賠償多少錢 此案例給予我們的教訓(xùn)是：應(yīng)早一點(diǎn)向病人及家屬交待治療的問(wèn)題；而更重要的是對(duì)于一個(gè)已經(jīng)瀕臨死亡的病人在治療方法的選擇上如何更慎重一些。對(duì)于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)行交待，征得同意方可實(shí)行，正像某些醫(yī)療活動(dòng)必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)一樣，這是醫(yī)療管理的規(guī)程。引發(fā)糾紛的原因在于：進(jìn)行此項(xiàng)治療前的半個(gè)小時(shí)才向患者及家屬交待治療的意義，突發(fā)的事件使家屬不能予以理解。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)過(guò)數(shù)日斟酌，為能改善病人的缺氧情況，決定上光量子一試。當(dāng)穿刺抽血僅僅10ml左右，病人突然出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。女性、59歲，入院診斷：慢性支氣管炎一肺氣腫，肺原性心臟病心力衰竭三度，呼吸衰竭。工作中的失職系指工作上的玩忽職守，或疏忽大意所造成的瀆職情況。因?yàn)樵谶@種醫(yī)患交往中，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，其個(gè)人隱私已不屬純粹的個(gè)人隱私，其個(gè)人需要已不屬合理的病人健康需要，其所謂憂慮”并無(wú)確切根據(jù)，僅是主觀臆想。否則，一味地強(qiáng)調(diào)為病人保密原則，將可能是一種不道德的行為。所以，醫(yī)務(wù)人員在為病人的隱私或診療信息進(jìn)行保密時(shí)，應(yīng)全面考慮各種醫(yī)德關(guān)系，尤其是病人需要與他人利益、社會(huì)利益發(fā)生矛盾時(shí)，更應(yīng)周密考慮，謹(jǐn)慎從事。之所以如此，就在于它是維護(hù)病人利益和尊重病人隱權(quán)和需要，也是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的必要條件。這位醫(yī)生考慮再三，答應(yīng)患者暫時(shí)不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)，否則后果自負(fù)。在本廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎后，他請(qǐng)醫(yī)生不要將診斷結(jié)果告訴別人。醫(yī)德雖然是無(wú)形的，但是每一個(gè)從事臨床工作的醫(yī)務(wù)人員都能體會(huì)和感知得到。醫(yī)德要求醫(yī)務(wù)人員以高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度去對(duì)待醫(yī)療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療制度和操作規(guī)程，全心全意為人民服務(wù)，克服對(duì)病員漠不關(guān)心、馬馬虎虎的工作態(tài)度，使醫(yī)務(wù)人員懂得親切、耐心、體貼、翔、救