【正文】 監(jiān)測一次照射強(qiáng)度，監(jiān)測結(jié)果記錄保存。感控科將 每次監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋到各科室?？剖疫M(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每季度一次。十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。（10）各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累積照射時(shí)間、使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測，新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測、每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，每周進(jìn)行生物監(jiān)測。（7）生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行，新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用。（6）化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行，手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。（4）必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、和生物監(jiān)測。滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.（2）化學(xué)監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戍二醛的監(jiān)測，每天一次。對(duì)使用中消毒劑、滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；（3）積極實(shí)施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害；（4）開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查工作。（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對(duì)各科報(bào)表進(jìn)行登記、核對(duì)、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)及對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因，采取有效的控制措施。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士。每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。1醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。1出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。按照醫(yī)院有l(wèi)00200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8%，%。監(jiān)測資料妥善保存，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。醫(yī)院感染管理科需每季度對(duì)監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)、分析，按時(shí)向上級(jí)主管部門上報(bào)。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士，感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。監(jiān)測方法:按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》20091201實(shí)施內(nèi)容（見附錄）。十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告制度監(jiān)測目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。管理知識(shí)包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，并組織考核。九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度醫(yī)院必須對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗位培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作，做好會(huì)議記錄、簽到、并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。（二）臨床科室感控人員職責(zé)檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥 物的管理。必要時(shí)，負(fù)責(zé)提請(qǐng)啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報(bào)告率，降低醫(yī)院感染率。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管。定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督落實(shí)。組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。委員:（1）醫(yī)務(wù)科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設(shè)備科主任（4）藥劑科主任（5）各臨床科室主任、護(hù)士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）（7）重點(diǎn)（特殊）部門（供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護(hù)師（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事職責(zé)：各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作，帶頭落實(shí)《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時(shí)上交感控材料，做好科室感控檢測工作。副主任委員:由主管業(yè)務(wù)副院長、感染控制科主任擔(dān)任。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)主任委員:由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，需具有副高以上職稱。醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。建立質(zhì)控小組，隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為。感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人。三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 成三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò),責(zé)任、分工明確（見各崗位感控職責(zé)，另列）。醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個(gè)人。醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。配合醫(yī)務(wù)部門（醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條）制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用；開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)、執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評(píng)分，在全院通報(bào)。醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測，認(rèn)真總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對(duì)策；考評(píng)感控管理效果，研究改進(jìn)措施；定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。第一篇：中醫(yī)院感控工作制度XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院 感控管理工作制度二〇一二年八月目錄一、醫(yī)院感染管理制度..........................................................................................................................1二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)......................................................................................................................2三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度..................................................................................................................2四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)...............................................................................................................3五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé).......................................................................................................4六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)...............................................................................................................5七、感染管理人員職責(zé)..........................................................................................................................6八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度.......................................................................................................7九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度..................................................................................................................7十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告制度...............................................................................................................8（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告...................................................................................................9（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度.....................................................................................10十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度.............................................................................................................12十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案.............................................................................................................13十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度.............................................................................................................19十六、醫(yī)院消毒滅菌制度....................................................................................................................20十七、滅菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度.................................................................................................23十九、消毒藥械管理制度....................................................................................................................25二十、外來器械管理制度....................................................................................................................25 二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度............................................................