【正文】 涼干燥、通風良好的物架上，距地面2025cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查包裝標識是否符合標準、小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報告。使用時如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)及時停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和采購部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退換貨處理。1一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用。1使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理 條例》的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止回流市場。1醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責。十九、消毒藥械管理制度醫(yī)院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。醫(yī)院感染管理負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規(guī)定查驗所需三證，監(jiān)督進貨質(zhì)量。醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。科室自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。使用科室應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。二十、外來器械管理制度外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時使用的器械，是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質(zhì)量存在嚴重的安全隱患，為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，維護患者權(quán)益，特制定本制度：所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌后方可使用。采供科負責查驗器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件，審驗合格后方可進入本院使用。對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放，使用頻率低的手術(shù)器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時送達醫(yī)院手術(shù)室。手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對手術(shù)器械進行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進行生物監(jiān)測。外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認真履行各自職責，嚴格執(zhí)行國家標準和醫(yī)院工作制度。手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購單送采供科，由采供科通知器械商。手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械，所有手術(shù)器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來手術(shù)器械，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴肅處理，手術(shù)室、供應(yīng)室也將負連帶責任。二十一、細菌耐藥監(jiān)測與預警管理制度為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，進一步加強和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結(jié)合本院工作實際，制定本制度。，做到每半年通報1次。該工作由醫(yī)院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負責提供相關(guān)的病原學檢測數(shù)據(jù)，藥事管理委員會負責對數(shù)據(jù)進行分析、評價和總結(jié)。細菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會向全院公布。感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協(xié)助科室落實相關(guān)防控措施。，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用。（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)盡早查明感染原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌室做細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。4．嚴格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同 會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度各臨床醫(yī)生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關(guān)標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤。檢驗科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科。感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間。并掛隔離標識。隔離病房不足時考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應(yīng)保護、隔離未感染者。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向相關(guān)人員提請會診。在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套。預計與病 人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度。如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進行清潔消毒。1病房應(yīng)當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。1感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理，現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。醫(yī)院感染控制、微生物檢驗、臨床藥學、醫(yī)療、護理及臨床科室負責人等多學科共同參與，針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。微生物實驗室應(yīng)加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會議上進行通報。感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)等的指導、檢查與考核，并在聯(lián)席會議上對存在的問題進行通報。臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導、監(jiān)督，對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進行通報。各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范。及時總結(jié)工作中存在的問題，在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決。二十四、抗菌藥物管理制度根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》以及相關(guān)文件精神，為加強我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組。（一）醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。（二）醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。（三）醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。（四）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（五）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：抗菌藥物培訓考核不合格的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取私利的。（六）藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。（七）醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；違反本辦法其他規(guī)定的。（八）藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當利益的；違反本辦法其他規(guī)定的。二十五、預防人禽流感、傳染性非典型肺炎等呼吸道傳染病感染管理制度為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進一步完善管理，切實落實疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：（一）執(zhí)行預檢分診制度，設(shè)立獨立的發(fā)熱門診和觀察室，以預防為主，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率。（二）報告與轉(zhuǎn)診：全體醫(yī)務(wù)人員要有高度認知意識。臨床醫(yī)生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領(lǐng)導或醫(yī)務(wù)科以及縣疾病控制中心。同時，詳細了解相關(guān)流行病史和有關(guān)患者的通訊地址和病情，準確傳遞信息，及時轉(zhuǎn)診到有診治條件的醫(yī)院就診；填寫傳染病報告卡報送疫情管理人員，疫情管理人員根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理。（三）消毒隔離及防控：第一時間控制傳染源，安排可疑人，如：有發(fā)熱、體征異常人員和相關(guān)接觸人員進行醫(yī)學觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導做好終末消毒；保護易感幼兒，防止或減緩疫情擴散，減輕疫情危害。病人轉(zhuǎn)走后做好終末消毒處理。（四）加強宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識，提高自我防病的意識和自我防護能力。二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院消毒隔離、醫(yī)務(wù)人員防護基本要求落實預檢分診制度。全體醫(yī)務(wù)人員要提高認識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發(fā)現(xiàn)病人，避免漏診、誤診。診室應(yīng)通風良好，做好空氣消毒。堅持首診負責制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑手足口病病人，應(yīng)立即請兒科等相關(guān)專家進行進一步明確診斷。重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實到位，定期做好消毒監(jiān)測，保證消毒效果。注意環(huán)境衛(wèi)生、通風換氣，做好環(huán)境清潔消毒工作。（二）病區(qū)管理收治手足口病病人的病區(qū)應(yīng)保持通風良好，有一定的獨立性，與其他病區(qū)隔離。病區(qū)內(nèi)分區(qū)明確，進入病區(qū)應(yīng)著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。加強對住院病人管理，進行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。嚴格探視陪伴制度。對探視陪伴人員應(yīng)做好消毒隔離的宣傳和預防工作。（三）病區(qū)的消毒隔離病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。一般按每立方空間紫外線燈瓦數(shù)≥，大約為每10個地面平方一盞30W紫外線燈管，照射時間一般為30～60min，每天2～3次。病房在有人的情況下要開窗通風，每日2—3次，每次30 分鐘。病區(qū)地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為500～1000mg/L含氯消毒劑噴灑或拖地