【正文】 技術分為三類：第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫(yī)療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，由省衛(wèi)生廳制定目錄并嚴格進行控制管理的醫(yī)療技術。第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，目錄由衛(wèi)生部制定，需要經(jīng)衛(wèi)生部進行嚴格控制管理的醫(yī)療技術：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。第五條 我院的醫(yī)療技術臨床應用管理由醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會負責。第六條 各科室不得在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術。第七條 一類技術經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會審核批準。在開展第二類醫(yī)療技術前，應當經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應的技術審核機構審核，經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門審批通過后方可在我院實施。開展三類技術和高風險技術須具有衛(wèi)生行政部門批準文獻。第八條 各科室在申請醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核時，應當提交醫(yī)療技術臨床應用可行性研究報告，內容包括：醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況；開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；該項醫(yī)療技術的基本概況，包括國內外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術路線、質量控制措施、療效判定標準、評估方法，與其他醫(yī)療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；開展該項醫(yī)療技術具備的條件，包括主要技術人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質、相關履歷，醫(yī)療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案；本機構醫(yī)學倫理審查報告；其他需要說明的問題。第九條 開展通過臨床應用能力技術審核的醫(yī)療技術，經(jīng)相應的衛(wèi)生行政部門審定后30日內到核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門辦理診療科目項下的醫(yī)療技術登記。經(jīng)登記后醫(yī)療機構方可在臨床應用相應的醫(yī)療技術。第十條 新批準開展的第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術，在2年內須每年向批準該項醫(yī)療技術臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應用情況，包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。第十一條 醫(yī)療技術臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應當立即停止該項醫(yī)療技術的臨床應用，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告：該項醫(yī)療技術被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；從事該項醫(yī)療技術主要專業(yè)技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用；發(fā)生與該項醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果；該項醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患；該項醫(yī)療技術存在倫理缺陷；該項醫(yī)療技術臨床應用效果不確切；省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。 醫(yī)院設置的質量管理與改進組織（例如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程； 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理， 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度： 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑只能由在我院注冊、具備處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師下達，并由本人用藍黑或黑色水筆親自簽署全名，代簽或不簽名者一律無效。二、醫(yī)師未查看患者不得下達醫(yī)囑。三、醫(yī)囑字跡清晰，醫(yī)囑單上患者的姓名、床號、科別、住院號、頁碼須填寫齊全。醫(yī)囑應注明下達時間，時間應具體到分鐘。四、醫(yī)囑內容應當包括對患者實施的所有醫(yī)療行為，如：請會診、調換床位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法用量）、各種輔助化驗檢查等。內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容。五、醫(yī)囑不得涂改，臨時醫(yī)囑需要取消時，醫(yī)師應當使用紅色水筆標注“取消”字樣并簽名。每頁不得超過三處。六、醫(yī)囑中的度量衡單位一律使用國家頒布的計量單位。七、一般情況下不得下達口頭醫(yī)囑，因手術中或搶救時需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。術后及搶救結束后立即據(jù)實補記、補簽。應在臨時醫(yī)囑單補記搶救醫(yī)囑，“時間”填寫補記醫(yī)囑時間，在首行書寫“補錄搶救醫(yī)囑”，其下書寫搶救醫(yī)囑；由護士按照實際執(zhí)行時間填寫并簽名。八、對需進行約束的患者應由醫(yī)師下達約束醫(yī)囑，并明確約束部位，如：“保護性約束雙上肢”。九、在下達臨床藥學試驗的藥物醫(yī)囑時，需在藥物名稱后注明“（試驗用藥）”。十、在下達患者自備藥物醫(yī)囑時，需在藥物名稱后注明“（自備）”。十一、長期醫(yī)囑內容順序：護理常規(guī)：如：“內科護理常規(guī)”等。病情：如：“一級護理”等；如病情較重，須下病危，在其下一行寫“病?！?。護理級別不能重復下醫(yī)囑,如：特級護理、一級護理等。有特殊要求時需注明體位：如“半臥位”等。飲食：如“半流食”、“糖尿病飲食”等。特殊護理：如血壓監(jiān)測、脈搏監(jiān)測。特殊治療：如吸氧等。治療：藥品名稱一般用中文書寫，如用拉丁文、英文應寫全名，如：“10%葡萄糖”不能寫成“10%GS”。不能用化學分子式，如“10%的氯化鉀”不能寫成“10%KCL”。除個別復方藥按“片”下達醫(yī)囑外，其他一律要注明劑量，如g（克）、mg（毫克）、ug（微克）、ml（毫升）、u（單位）等。書寫劑量要準確、清晰，不能引起歧義；不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。用法須詳細具體，如“靜脈輸液日一次”不應寫成“iv gtts，1/d ”。治療用藥醫(yī)囑應按口服、皮下注射（皮下、皮內）、肌肉注射（肌注）、靜脈注射（靜注）、靜脈輸液等開具。十二、醫(yī)囑中對靜脈用藥需注明滴速，開具格式為ml/min、mg/min、μg/min、ml/h、mg/h、μg/h、mg/kg/min、μg/kg/min等；開具需要隨時調整輸液滴速的醫(yī)囑，如依據(jù)血壓調整靜脈用藥滴速等的醫(yī)囑，除注明滴速外尚需在醫(yī)囑中注明“維持血壓120/80mmHg,授權護士上下調整滴速1μg/h”。護士對未注明滴速的靜脈用藥醫(yī)囑有權拒絕執(zhí)行；護士在為患者輸液時應告知患者和家屬不可擅自調整輸液速度以避免出現(xiàn)不良反應。十三、靜脈聯(lián)合用藥需要分組滴注時，必須分組開具醫(yī)囑，應注意藥物的配伍禁忌。十四、長期醫(yī)囑中同一時間所下各項醫(yī)囑，醫(yī)師應在醫(yī)囑最后一行簽名；在執(zhí)行中如須停止其中一項內容，在該項內容后對應位置處簽名，并注明停止日期和時間。如停某一組液體或其中某種藥物時，應在該組液體的最后一行寫停止時間，并重新開具。十五、臨時醫(yī)囑中，醫(yī)師應在同一時間開具醫(yī)囑的最后一行簽名，而護士應在執(zhí)行完每項內容后的對應位置簽名，并注明執(zhí)行時間。要求即刻的緊急醫(yī)囑應即刻執(zhí)行。十六、轉科或手術后的醫(yī)囑，應分別在此前的最后一項下邊用紅鉛筆劃一紅線，重新開具轉科、手術后醫(yī)囑。十七、長期醫(yī)囑超過三頁，需要重新進行整理時，由護士在最后一項下邊用紅鉛筆劃一紅線，將未停止的長期醫(yī)囑按原開始的日期順序整理，整理后的醫(yī)囑應由主管醫(yī)師和主管護士核對并簽名。十八、護士執(zhí)行醫(yī)囑時應認真核對，防止差錯；確保醫(yī)囑準確、及時地執(zhí)行。十九、醫(yī)務處、護理部對常規(guī)醫(yī)囑下達時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內容進行督查檢查，藥學部對醫(yī)囑藥物合理使用進行監(jiān)督檢查，并提出改進意見，保證醫(yī)囑質量持續(xù)改進。疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。中醫(yī)康復科工作制度一、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和操作規(guī)范。二、中醫(yī)應以健康發(fā)掘、整理提高做過醫(yī)學遺產(chǎn)為宗旨，積極提高中醫(yī)診療工作。三、中醫(yī)病員的診斷、治療根據(jù)理、法、方、藥的原則，突出中醫(yī)的特點，按中醫(yī)的理論辨證施治。四、對特殊的煎藥方法及服藥時間（或飲食禁忌）醫(yī)師要向患者及家屬交代清楚，并在處方上注明，處方簽全名。五、需要中醫(yī)治療的住院病人，是否需要隨診，由會診醫(yī)師確定，并認真做好記錄，定期隨診。六、在弘揚中一特長的同時，有選擇的地吸收西醫(yī)的成功經(jīng)驗，不斷探索中西醫(yī)結合治療的新思路。七、院外處方原則上不能轉抄，只能供參考，醫(yī)師未見患者，一律不得開處方和抄方。八、承擔中醫(yī)和西醫(yī)學的教學工作，認真帶好實習進修人員。九、積極采集民間土、單、驗方，進行整理篩選，驗證，對確有療效的要推廣應用。十、積極弘揚中醫(yī)特長，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等。58