【文章內(nèi)容簡介】 染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施；根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；建立會議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感 染管理方面的問題；根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。五、醫(yī)院感染管理委員會成員職責主任委員:由醫(yī)院業(yè)務院長擔任，需具有副高以上職稱。職責：負責組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。副主任委員:由主管業(yè)務副院長、感染控制科主任擔任。職責：負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、方案、制度、職責，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，并組織實施、監(jiān)督、考核、評價、反饋和總結(jié)。委員:（1）醫(yī)務科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設備科主任（4）藥劑科主任（5）各臨床科室主任、護士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）（7）重點（特殊）部門（供應室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護師（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事職責：各委員負責各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán) 境消毒、隔離等感染控制工作的指導和落實工作，帶頭落實《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標準》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時參加醫(yī)院感控培訓，按時上交感控材料，做好科室感控檢測工作。六、醫(yī)院感染控制科主任職責在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領導下，負責本科室的業(yè)務和行政領導工作。組織貫徹實施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結(jié)考評、持續(xù)改進。制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會審定，主持日常的監(jiān)督落實。根據(jù)預防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過一定形式（書面的）向全院公示。負責對醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準入使用進行監(jiān)管。負責組織有關(guān)醫(yī)務人員對醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓。負責監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負責監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報告率，降低醫(yī)院感染率。1對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進措施，并及時向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報情況。必要時，負責提請啟動醫(yī)院感染管理應急預案，組織有關(guān)部門進行處理。1參與醫(yī)院新建、改建設施的衛(wèi)生學評價；七、感染管理人員職責（一）感染管理專職人員職責對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標準、制度的落實情況進行檢查和指導；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；1組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；1完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作。（二）臨床科室感控人員職責檢查督促科內(nèi)感染計劃的落實，協(xié)助科主任負責抗感染藥 物的管理。督促本科室醫(yī)師填報“醫(yī)院感染病例報告卡”和及時送檢標本。負責本科室新工作人員進行有關(guān)感染控制及其職責的教育。全面了解本科室醫(yī)院感染動態(tài)，主動發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向科主任及醫(yī)院感控科報告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。八、醫(yī)院感染管理委員會會議制度醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議。管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務副院長主持，醫(yī)院感染管理科負責會議的準備工作，做好會議記錄、簽到、并及時通報到會人員情況。醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務副院長批準可不參加會議外，均需按時參會。會議主要通報一個季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。醫(yī)院感控科對會議通報的問題提出整改措施，并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知。九、醫(yī)院感染培訓教育制度醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識的崗位培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗。醫(yī)務人員應參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學術(shù)交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓，不斷更新感控知識，每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。醫(yī)院感控科負責擬定具體的培訓計劃、內(nèi)容，并組織考核。并對培訓計劃和結(jié)果登記存檔。醫(yī)院感染培訓內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識各類人員必須掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點可有不同側(cè)重。管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等。專業(yè)知識包括:醫(yī)院感染管理的進展與展望；醫(yī)院感染管理學的基本理論；醫(yī)院感染診斷標準；醫(yī)院感染的流行病學調(diào)查方法；預測和預防醫(yī)院感染的基本理論與方法；醫(yī)院感染病源學的特點；抗感染藥物的合理應用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環(huán)境衛(wèi)生學的基本理論與方法；消毒藥械的合理應用；醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等。十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報告制度監(jiān)測目的:掌握醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為預防控制醫(yī)院感染提供科學依據(jù)。監(jiān)測對象:全部住院病人。監(jiān)測方法:按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》20091201實施內(nèi)容（見附錄）。確定醫(yī)院感染定義:醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染。病例發(fā)現(xiàn)方法:由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》確定臨床醫(yī)院感染病例。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，及時按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表，由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護士，感控護士于24小時內(nèi)上交感控辦公室。遇有感染暴發(fā)時，立 即上報醫(yī)院感染管理科。各病區(qū)的兼職控感人員均有義務監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報工作。醫(yī)院感控專職人員應及時到目標監(jiān)測區(qū)域巡查、指導醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、上報工作，發(fā)現(xiàn)漏報應及時核查補報。醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進行匯總、統(tǒng)計、分析，按時向上級主管部門上報。每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，定時向全院醫(yī)務人員反饋。監(jiān)測資料妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10%，漏報率應低于10%。按照醫(yī)院有l(wèi)00200張床規(guī)模，醫(yī)院感染發(fā)病率應分別應低于8%，%。醫(yī)院感染管理科每年應針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域、高危部門開展1至2項目標監(jiān)測，對目標監(jiān)測資料進行分析，對其效果進行評價并及時提出改進措施，追蹤改進措施的效果。1出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于12h內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實醫(yī)院感染暴發(fā)時按要求逐級上報。1醫(yī)院感染管理科應依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標準將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系。（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報告各科室感染監(jiān)控小組，負責本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。每日交班時應將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一。在查房或護理病人時，應對易感病人進行重點觀察，若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例，應及時進行病源學和相關(guān)實驗室檢查，臨床診斷醫(yī)院感染時需24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表。經(jīng)治醫(yī)生應逐項填寫醫(yī)院感染病例登記表，填表后及時交監(jiān)控護士。凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗。醫(yī)院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記、核對、統(tǒng)計分析、總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報病例，將信息反饋到各科室，并協(xié)助臨床尋找漏報原因，采取有效的控制措施。（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與控制制度 報告制度：醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告與時限:發(fā)生以下情形時，醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告：（1）5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的規(guī)定進行報告：（1）5例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā)。（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。處置控制工作：醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》 的規(guī)定進行報告和處理。發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應及時采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；（3）積極實施醫(yī)療救治、保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害；（4）開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關(guān)標本采集、病原學檢查工作。（三）消毒效果監(jiān)測制度醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T3672012）。對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學監(jiān)測。（1）生物監(jiān)測:消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原性微生物。滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物.（2）化學監(jiān)測:根據(jù)消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，戍二醛的監(jiān)測，每天一次。（3）對消毒、滅菌物品進行效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、和生物監(jiān)測。（5）工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。（6）化學監(jiān)測應每包進行，手術(shù)包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行BD試驗。（7）生物監(jiān)測應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測三次，連續(xù)三次合格后才能使用。對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。（8）環(huán)氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監(jiān)測、每包進行化學監(jiān)測，每周進行生物監(jiān)測。（9）紫外線消毒:應進行日常照射強度和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。照射強度監(jiān)測應每半年一次，生物監(jiān)測必要時進行。（10）各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。（11）各種滅菌后內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度醫(yī)院感染病例報告卡由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫報告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次?？剖疫M行物體表面的細菌總數(shù)、空氣、消毒液的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每季度一次。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、供應室無菌間，應每月空氣監(jiān)測一次。感控科將 每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監(jiān)測。使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強度，監(jiān)測結(jié)果記錄保存。新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡。每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時。紫外線燈更換后，科室負責人應記錄更換日期，由感控科進行復核，復核后及時反饋到科室。每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒有接到這類通知）。十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案為了認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)院感染管理與控制工作，執(zhí)行標準預防，保護醫(yī)患雙方的身心健康，特制定本預案。（一）組織領導：成立醫(yī)院感染暴發(fā)應急事件領導小組。職責：負責組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會診，提出診治意見及整改措施；負責向上級衛(wèi)生行政部門報告。應急辦公室設在醫(yī)院感控科，其職責主要是及時準確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作；及時準確地傳達領導小組的決定并督辦；作好有