【正文】 41 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 九、藥品安全管理制度 各科室結(jié)合自己本?？频膶嶋H情況，按需要準(zhǔn)備各類藥品。 認(rèn)真評估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者（醫(yī)囑）病歷要交清、患者生命體征要交清、患者身上各種導(dǎo)管要交清、患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。 轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。 4）佩戴的腕帶必須在病人清醒時方可取下（新生兒或兒童除外）。 2）所有手術(shù)病人一律佩戴橙紅色腕帶，其它符合佩戴要求的病人一律佩戴綠色腕帶。 6）救治群體傷病人應(yīng)由急診科負(fù)責(zé)佩戴腕帶，其余情況根據(jù)病人病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。 4）護理人員對病人執(zhí)行各項處置操作前、轉(zhuǎn)運交接過程、手術(shù)前 39 必須 核對患者腕帶標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符。 2）腕帶填寫完畢進行佩戴時必須 2 人到床邊核對， 2 名核對者在腕帶正面右下角處用分子分母式簽名。 護理人員在首次為患者配戴“腕帶”標(biāo)識時，必須進行雙核對。 對于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達能力的患者在 嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上，通過使用“腕帶”標(biāo)識，并且保證至少使用患者的姓名、性別、床號等三種方式來識別確認(rèn)患者。 37 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、患者識別制度 醫(yī)、護、技人員在執(zhí)行各項操作處置時，在嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”制度的基礎(chǔ)上，至少同時使用患者的姓名、性別、床號 (門診號 )等三種方式來確認(rèn)患者的身份。 投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。 護理部設(shè)有投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理部設(shè)專人接待護理投訴，認(rèn)真聽投訴者意 見，使患者有機會傾訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 35 各級管理者要運用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ?，結(jié)合具體事 例進行不良事件的剖析、案例講評，引以為戒，避免類似事件的 重復(fù)發(fā)生。 全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。 有完善的危重患者護理常規(guī)和急救流程，重點監(jiān)護的具體措施完整。 有健全的各級護理人員崗位責(zé)任和各項工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾 病護理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實用，操作性強。 貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓(xùn)，不斷強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護理人員培訓(xùn)率和對相關(guān)知識（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧ 80%。 33 （ 8）評價危重患者出現(xiàn)非本專科合并癥或疑難護理問題時，能否通過護理會診、疑難病歷討論或其他方式及時進行解決。 （ 6）評價危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。 （ 4）評價當(dāng)班護理人員和責(zé)任護士對危重患者的病情及用藥是否了解。 （ 2）評價危重患者的分級護理制度執(zhí)行是否到位，病情觀察是否及時，生活護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否達到質(zhì)量要求。 科室內(nèi)護士長或護理質(zhì)量控制小組每日對危重患者的護理質(zhì)量進行監(jiān)督、考核、評價與指導(dǎo)。 32 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 三、危重患者護理質(zhì)量考評制度 護理質(zhì)量管理委員會每季對全院的護理質(zhì)量進行檢查，重點突出對危重患者 的護理質(zhì)量評價。 重大或涉 及多科搶救要求多科護理配合時，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。 根據(jù)病情定時為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和三查十對制度，對危重患者病情變化情況、搶救經(jīng)過、各種用藥、觀察重點、 24 小時出入量、皮膚等要做詳細(xì)交班，如皮膚出現(xiàn)壓瘡，交接班雙方要相互確認(rèn)，同時在護理記錄單簽字，以明確責(zé)任；其它內(nèi)容要以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。 危重患者病情發(fā)生變化時，護士應(yīng)立即進行床旁急救，并及時通知醫(yī)生。 護理質(zhì)量管理委員會根據(jù)工作需要，原則上每年注入新生力量補充，保持組織的生機和活力。學(xué)習(xí)質(zhì)量管理知識，強化自身建設(shè)。檢查后召開護理質(zhì)量講評會，在護士長例會上綜合評價護理質(zhì)量。 護理部每月對全院 護理質(zhì)量相關(guān)項目隨時抽查，每月對全院護理工作全方位檢查，并做好記錄及資料匯總，每月向質(zhì)控辦上交質(zhì)控評分，并在護士長例會上反饋。 各護理單元護理監(jiān)控小組在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對病區(qū)護理質(zhì)量的自查，每周對相關(guān)內(nèi)容進行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。 （ 4）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間，護士簽名。 （ 2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖。 需要冷藏的藥品（如：凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。 每月清點并記錄，做到帳物相符，并進行檢查，防止積壓、變質(zhì)情況發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤窌r，應(yīng)立即報告藥劑科處理。 27 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 六、病房藥品管理制度 病房所有藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人不得私自取用。實習(xí)護士、輔助護士書寫的護理病歷，應(yīng)當(dāng)由帶教老師審閱、修改并簽名，簽名格式為“書寫者姓名 /審核者姓名”。如在書寫過程中出現(xiàn)錯誤，可在錯誤上方劃兩條橫線，然后蓋名章以示修改的責(zé)任者；如一頁內(nèi)書寫修改超過 5 處，應(yīng)重新抄寫。無特殊情況按規(guī)定記錄。 護理記錄文字、標(biāo)點工整，記錄客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，語句通順，關(guān)鍵詞字表達清楚，客觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果，病情觀察要有連續(xù)性。 各楣欄項目、頁碼填寫完整，無遺漏。 25 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 五、護理文件書寫制度 護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理 病歷（一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單）、病房日志。 及時與患者家屬或單位聯(lián)系，詳細(xì)通報病情變化。 對危急患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動。 嚴(yán)密觀察病情，記錄要詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確、迅速。 參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。 （ 3）一巡視 對危重、大手術(shù)及病情特殊變化的病人，交接班人員應(yīng)共同巡視，進行床旁交接班。 查大小便失禁病人處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥。 查手術(shù)病人的初步處理是否完善，各種需帶去手術(shù)室的物品是否備齊。 看各項護理記錄 : 是否準(zhǔn)確，有無遺漏或錯誤。 看病房日志 : 新入、危重、手術(shù)的病人數(shù)及特殊變化病人的重點病情。 23 嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到“四看、五查、一巡視”。 床旁交接班后，護士長可利用 5 分鐘左右時間對值班者工作做一下講評，布置當(dāng)日（下一班）工作重點及應(yīng)注意改進的問題。 晨會結(jié)束后，護士長立即組織護士床旁交接班。 凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔(dān)。 每班必須按時交接班，接班者提前 10— 15 分鐘到病房做好接班前的一切準(zhǔn)備工作。 3）發(fā)各種無菌包時，查對名稱、消毒日期。 供應(yīng)室查對制度 1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 飲食查對制度 1）每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、床號及飲食種類。 5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由巡回護士和手術(shù)者核對后由醫(yī)生填寫病 21 理檢驗單送檢。 3）查無菌包的消毒日期、包內(nèi)器械是否齊全、完好。 手術(shù)患者查對制度 1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者入手術(shù)室時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、皮膚準(zhǔn)備情況，術(shù)前用藥、配血、藥物過敏試驗結(jié)果等。輸血時需注意觀察，保證安全。 2） 核對完畢，確認(rèn)血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為 明顯的兩層（上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細(xì)胞，兩者邊界清楚，無紅細(xì)胞溶解），血液無變色、渾濁，無血凝塊、氣泡或其它異常物質(zhì)，護士在交叉配血試驗單上簽字后方可提血。 三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量以及血液的包裝是否完好無損。 5）發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行。 3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。 2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。 5）護士長每天總查對醫(yī)囑一次。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 2）處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。 護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。 要求： 18 確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。 4）三級護理 1）適用 對象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理 ） （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 3）二級護理 17 1）適用對象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 ） （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 （ 2）一級護理 1）適用對象： （ 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理 ） （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （ 1）特級護理 1）適用對象： （具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理） （一 ）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者； （六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者； （七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。 15 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 第二節(jié) 護理核心制度 一、 分 級 護 理 制 度 醫(yī)護 人員根據(jù)患者病情 、身體狀況和 生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。 參加并指導(dǎo)科室的各種搶救工作。 負(fù)責(zé)組織參加醫(yī)囑查對工作，并負(fù)責(zé)投放長期及臨時醫(yī)囑用藥。 檢查指導(dǎo)護理人員做好重患、新入病人的基礎(chǔ)及?？谱o理工作。檢查各種文件書寫質(zhì)量。檢查重危病人基礎(chǔ)、?？谱o理，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護理，大型特殊檢查前準(zhǔn)備，新入院患者各種處 置情況，做好上一班的評價工作，布置下一班的工作重點。 14 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 十三、護士長 執(zhí)行 日工作流程制度 護士長應(yīng)每天提前 20 分鐘上崗，檢查夜班護理工作完成情況。 上崗后， ICU 要安排具有一定帶教經(jīng)驗的護理人員進行一個月的培帶，經(jīng)培帶考核合格后，方可正式獨立上崗值班。 ICU 護士必須具備護士執(zhí)業(yè)資格，有兩年以上臨床護理工作經(jīng)驗，經(jīng)選拔、培訓(xùn)、考試、考核后方可從事護理工作。否則，將按相關(guān)的法律法規(guī)處罰。 各科室要積極配合與支持，安排好科內(nèi)的人員梯隊備用，并保證搶救設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，隨時聽從護理部調(diào)配。 12 曲阜市中醫(yī)院 護理部 Nursing care department 十一、突發(fā)事件應(yīng)急護理工作制度 護理部要指導(dǎo)重點科室做好