【正文】 娠合并心臟病妊娠合并心臟病主要包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病及心肌炎?？蛇M(jìn)行一般止血治療，及簡(jiǎn)單的激素止血治療。難治性功血、需行宮腔鏡檢查或無病理檢測(cè)條件，直接轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。生育期或更年期患者需診斷性刮宮術(shù)?？蛇M(jìn)行一般止血治療。如考慮為無排卵性功血，或者雖然考慮為排卵性功血，但血色素在100g/L以下者均應(yīng)轉(zhuǎn)入二級(jí)醫(yī)院治療。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治： 一級(jí)醫(yī)院通過問診，查體，輔助檢查了解患者既往有無異常陰道流血。前者多見于青春期及更年期婦女，占70％～80％；后者多見于育齡期婦女，占20％～30％。功能失調(diào)性子宮出血功能失調(diào)性子宮出血是指非全身性或生殖系統(tǒng)局部的各種器質(zhì)性病變所引起的異常子宮出血，可表現(xiàn)為出血量過多、出血持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)和(或)間隔時(shí)間過短。具備進(jìn)行準(zhǔn)確相應(yīng)檢查、治療困難的閉經(jīng)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。如無條件進(jìn)行以下檢查及相關(guān)功能實(shí)驗(yàn)：性激素檢查(E、P、FSH、LH、T、PRL)、甲狀腺功能相關(guān)激素檢測(cè)、腎上腺激素及相關(guān)檢查、染色體檢查、腦CT、宮腔鏡檢查、處理由二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的其他繼發(fā)性閉經(jīng)患者。根據(jù)病史考慮需要進(jìn)宮腔鏡檢查者轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院，不需要者可行宮腔粘連分解術(shù)，必要時(shí)安環(huán)，術(shù)后輔以雌孕激素治療。如果為處女膜閉鎖行處女膜切開成形術(shù)，如果不是處女膜閉鎖轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院。孕激素試驗(yàn)陰性者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院。如果為繼發(fā)性閉經(jīng)可給予孕激素試驗(yàn)。當(dāng)為病理性閉經(jīng)時(shí)，通過問診了解為原發(fā)性閉經(jīng)還是繼發(fā)性閉經(jīng)。繼發(fā)閉經(jīng)：指婦女曾已有規(guī)律月經(jīng)來潮，因某種病理性原因而再出現(xiàn)停經(jīng)6個(gè)月或按自身原有月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期上者。原發(fā)閉經(jīng)多由遺傳學(xué)原因或先天性發(fā)育缺陷引起，根據(jù)第二性征的發(fā)育情況分為第二性征存在和第二性征缺乏兩類。病理性閉經(jīng)則原因復(fù)雜，常分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。閉經(jīng)原因分為生理性與病理性。閉經(jīng)與下丘腦－垂體－卵巢－子宮四個(gè)重要環(huán)節(jié)有密切關(guān)系。完成治療后，可轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院隨診。二級(jí)醫(yī)院診斷為子宮肌瘤，若為下列情況，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院： 子宮肌瘤有惡性變者。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治： 一級(jí)醫(yī)院根據(jù)病史、婦科檢查、B超結(jié)果：若患者子宮小于孕(**)，無明顯癥狀，可每3－6個(gè)月隨訪一次。子宮肌瘤子宮肌瘤：按肌瘤所在部位分宮體肌瘤和宮頸肌瘤，根據(jù)肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多個(gè)或多種類型的肌瘤可發(fā)生于同一子宮，稱為多發(fā)子宮肌瘤。有卵巢癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收卵巢癌患者。3．腫瘤標(biāo)記物升高及盆腔包塊固定，高度疑為卵巢惡性腫瘤者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院患者行婦科檢查、B超及腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：1．若囊腫＜5cm，婦科檢查囊腫光滑活動(dòng)，B超提示囊壁薄、無回聲，腫瘤標(biāo)記物正常，無癥狀者可3月后復(fù)查。卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤包括：1．上皮性癌：分為漿液性、粘液性；2．惡性生殖細(xì)胞腫瘤，如：內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤惡性變及無性細(xì)胞瘤等；3．性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，如：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤，睪丸母細(xì)胞瘤；4．轉(zhuǎn)移性腫瘤：最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，即庫(kù)肯勃氏瘤。有內(nèi)膜癌手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)婦科腫瘤醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)過的副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師，可接收內(nèi)膜癌根治術(shù)患者。2．若為子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌，可以在二級(jí)醫(yī)院處理。二級(jí)醫(yī)院患者行婦科檢查、B 超、分段診刮。雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌絕大部分為子宮內(nèi)膜樣癌，少部分為粘液腺癌；非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌包括漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌等。不典型增生可分為輕、中、重三度，重度不典型增生約1/3可發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。完成治療后，可轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院隨診。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院應(yīng)具備外、內(nèi)科綜合實(shí)力。(2)若為CINIII或ⅠA1IIB期宮頸浸潤(rùn)癌，根據(jù)《臨床診療指南－婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》的治療方案處理，醫(yī)院可予治療。根據(jù)上述定義，按照如下分級(jí)診療指南實(shí)施救治： 一級(jí)醫(yī)院常規(guī)婦科檢查及宮頸碘試驗(yàn)或醋酸試驗(yàn)有異常，疑有宮頸惡變者轉(zhuǎn)二級(jí)醫(yī)院處理。(3)Ⅲ期：腫瘤達(dá)到骨盆壁或/和陰道下1/3，或引起腎積水或腎臟無功能。CIN分為3級(jí)，CINⅠ級(jí)指輕度不典型增生，CIN Ⅱ級(jí)指中度不典型增生，CIN Ⅲ級(jí)指重度不典型增生及原位癌；2．宮頸浸潤(rùn)癌：(1)I期：ⅠA1期鏡下診斷的浸潤(rùn)性宮頸癌，腫瘤浸潤(rùn)深度＜3mm，寬度小于7mm；ⅠA2期浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度小于7mm；ⅠB期腫瘤肉眼可見，或鏡下診斷時(shí)腫瘤范圍超過ⅠA2。如果原發(fā)性高血壓患者已出現(xiàn)了腎衰，兩者鑒別有時(shí)甚為困難，但詳細(xì)的病史和家族史可為鑒別診斷提供線索。貧血性疾病：臨床上出現(xiàn)貧血、出血等情況誤診為血液系統(tǒng)疾病，通過腎功能檢查可明確診斷。但一些急性腎衰臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)臨床常規(guī)檢查進(jìn)行鑒別診斷有一定困難，此時(shí)進(jìn)行指甲肌酐測(cè)定有較大的鑒別意義，必要時(shí)可行腎穿刺活檢，但一定要把握明確的適應(yīng)征。若乳酸脫氫酶升高，放射性核素腎血管γ照像與急性腎衰不同，有助于本病的診斷。臨床表現(xiàn)不一，急性癥狀多劇烈、急驟，突發(fā)腰痛、發(fā)熱，血中白細(xì)胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常見，部分病人有血壓升高，腎功能多有改變，腹部平片見腎影增大，腎血管造影或放射性核素腎血管γ照像，有助于本病的診斷。部分病人血清中IgE明顯增高，有助于鑒別診斷。經(jīng)免疫反應(yīng)所致腎間質(zhì)病變，臨床多有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力、食欲減退，腎區(qū)有自發(fā)痛或叩擊痛，尿量減少，尿中出現(xiàn)少量或中量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，有不同程度的腎功能損害；藥物過敏所致者還可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大等。七、急性腎衰急性腎炎：多有急性鏈球菌感染病史，常在感染后1～3周發(fā)病，起病急，病程輕重不一，尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，臨床常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超下腎臟無縮小，大多預(yù)后良好，一般在數(shù)月至1年內(nèi)自愈，與急性腎衰不同，可資鑒別。腎淀粉樣變性：偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色。六、糖尿病腎病功能性蛋白尿：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通過詳訊病史、觀察臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查，協(xié)助診斷。多動(dòng)脈炎：本病在臨床上類似紫癜性腎炎，但血清IgA多不增高，皮膚和腎活檢也無IgA沉積，免疫熒光除纖維蛋白外均為陰性。兩