【正文】 踩翻，導(dǎo)致右腳踩進(jìn)螺旋輸送機(jī)內(nèi)被旋轉(zhuǎn)的絞龍葉片絞斷而不能拔出，因現(xiàn)場搶救不力，時間過長，流血過多，造成送醫(yī)院后死亡的極嚴(yán)重后果。根據(jù)事故現(xiàn)場的調(diào)查和分析，事故發(fā)生的主要原因是操作工人趙利剛違章作業(yè)，負(fù)主要責(zé)任；次要原因是螺旋輸送機(jī)蓋板未按規(guī)范固定。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）根據(jù)公司《安全績效測量及系統(tǒng)管理評審制度》給予作業(yè)區(qū)績效考核15分；（二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（三）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（四）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（五）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（六）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（七）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（八）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（九）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十一）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》“互保聯(lián)?！?。（九）作業(yè)區(qū)各級管理人員加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設(shè)施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護(hù)設(shè)施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅考核。（七）作業(yè)區(qū)加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設(shè)施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護(hù)設(shè)施，因生產(chǎn)或檢修需要拆除時必須及時恢復(fù)。（五）崗位負(fù)責(zé)人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機(jī)、以防止出現(xiàn)疲勞作業(yè)。（三）作業(yè)區(qū)針對礦石皮帶開展專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，班組長認(rèn)真組織開展班組級安全培訓(xùn)和貼近生產(chǎn)實(shí)際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)識別、控制能力。五、事故防范及整改措施（一）裝備能源部聯(lián)合作業(yè)區(qū)，對照《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》等規(guī)范，認(rèn)真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護(hù)并安裝軌道清掃器，規(guī)范設(shè)置皮帶拉繩位置。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi))。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。作業(yè)區(qū)未嚴(yán)格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務(wù)，對本班組發(fā)生的違章未及時糾正、上報(bào)統(tǒng)計(jì)。近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業(yè)人員清理工作量，勞動強(qiáng)度較大，造成崗位人員疲勞作業(yè)。（二）間接原因作業(yè)區(qū)對《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護(hù)不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設(shè)置位置不合理。二、事故原因分析（一）直接原因作業(yè)人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達(dá)辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫(yī)院。值班長周力15點(diǎn)44分向作業(yè)區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長張騎匯報(bào)事故情況，張騎接到報(bào)告后相繼將事故情況匯報(bào)作業(yè)區(qū)區(qū)長代延鵬、公司總調(diào)、生產(chǎn)運(yùn)行部主任李俊福、安全環(huán)保部副主任周云忠。在清理北側(cè)格柵上的塊狀礦石時，當(dāng)布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關(guān)后返回，小車返回過程中因本人未及時發(fā)現(xiàn)，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現(xiàn)場呼救，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負(fù)責(zé)人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內(nèi)，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。約15點(diǎn)40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側(cè)卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產(chǎn)創(chuàng)造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。案例六原料制備區(qū)“5按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，高壓溶出區(qū)區(qū)長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款400元。根據(jù)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》規(guī)定，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，扣除八冶建設(shè)安裝有限公司風(fēng)險(xiǎn)抵押金總額的50%。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）八冶建設(shè)安裝有限公司負(fù)責(zé)檢修，在沒有做安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入渣坑檢查，對事故負(fù)有主要責(zé)任。（五）加強(qiáng)《事故事件管理制度》學(xué)習(xí)，確保生產(chǎn)安全事故報(bào)告及時、規(guī)范。（三）檢修作業(yè)前，檢修人員和監(jiān)護(hù)人員必須對檢修工具進(jìn)行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業(yè)有限公司檢修工區(qū)安全吊具安使用和報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)”，做到真實(shí)可靠。五、事故防范及整改措施（一）在除渣機(jī)渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機(jī)時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內(nèi)的水徹底抽完。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失人還未出院。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（二）間接原因八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。二、事故原因分析（一）直接原因除渣機(jī)內(nèi)紅渣未用水側(cè)底澆透。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區(qū)負(fù)責(zé)人雷超匯報(bào)；02:42時鄒長青向調(diào)度趙陽軍匯報(bào)；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區(qū)安全員劉遠(yuǎn)陽，08:00時劉遠(yuǎn)陽將了解的情況匯報(bào)安全環(huán)保部晏峰。01:50時高壓溶出區(qū)張光春突然聽見柏銀強(qiáng)呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內(nèi)拉上來。于23：52時工作票由八冶人員拿到現(xiàn)場，因渣坑內(nèi)有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進(jìn)行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運(yùn)行，出渣機(jī)電機(jī)已拆好線，經(jīng)八冶人員確認(rèn)達(dá)到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進(jìn)行交接班，甲班張毅確認(rèn)后接班，檢修監(jiān)護(hù)人甲班人員張光春。16 灼燙”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年4月15日23:40時，高壓溶出區(qū)熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2爐B除渣機(jī)是否是軸下沉，經(jīng)乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認(rèn)2爐B除渣機(jī)卡死，需要更換。（十）對丁班當(dāng)月安全績效考核否決。（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責(zé)任人，對此次事故負(fù)有主要責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（六）副主任工程師楊帆，技術(shù)員黃學(xué)標(biāo)、張建錳，安全員彭永兵，監(jiān)管不到位，每人處以200元經(jīng)濟(jì)處罰。（四）副區(qū)長吳仕獻(xiàn)，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（二）黨支部副書記韓國波，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，處以500元經(jīng)濟(jì)處罰。（三）嚴(yán)禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業(yè)，作業(yè)區(qū)與2015年3月已出過規(guī)定，納入中控操作工藝紀(jì)律檢查，發(fā)現(xiàn)一次考核操作人員5分）（四）在輸渣皮帶處增設(shè)視頻監(jiān)控，皮帶旁有人時禁止進(jìn)行排渣操作；現(xiàn)場增設(shè)警鈴，中控進(jìn)行排渣操作前按下警鈴，現(xiàn)場警鈴提示。五、事故防范及整改措施（一）作業(yè)區(qū)加強(qiáng)監(jiān)盤紀(jì)律管控，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)區(qū)監(jiān)盤規(guī)定，嚴(yán)禁監(jiān)盤時玩手機(jī)、離崗、睡崗及做與監(jiān)盤無關(guān)的事；（辦公室人員隨時抽查，發(fā)現(xiàn)一次考核2分）。四、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡。作業(yè)區(qū)排渣安全聯(lián)鎖系統(tǒng)不完善。（二）間接原因監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應(yīng)知應(yīng)會”，分散注意力，三心二意。13:42黃孝坤聯(lián)系電工姚翰云切斷1爐冷渣機(jī)、冷灰機(jī)、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準(zhǔn)備滅火；13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經(jīng)關(guān)閉；13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經(jīng)切斷；現(xiàn)場蔣明亮、韓國波組織滅火；13:50火情已經(jīng)控制住，現(xiàn)場已無火焰； 13:51消防車到達(dá)現(xiàn)場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現(xiàn)場著火點(diǎn)已經(jīng)全部撲滅，消防隊(duì)撤離現(xiàn)場。6火災(zāi)”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關(guān)閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內(nèi)850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導(dǎo)致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。（二）領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者：十一冶占道時警戒標(biāo)示設(shè)置規(guī)范，標(biāo)志設(shè)置未達(dá)到50米，限2月13日前完成整改；保衛(wèi)部對占道監(jiān)管不到位，扣部門績效2分；技術(shù)中心對道路交通安全教育培訓(xùn)及監(jiān)管不到位，扣部門 績效2分。（五）交通參與者加強(qiáng)道路交通安全知識的學(xué)習(xí)。（三）保衛(wèi)部完善路口道路標(biāo)示牌。五、事故防范及整改措施（一）占道時嚴(yán)格按規(guī)范設(shè)置警戒標(biāo)志。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失暫時無法統(tǒng)計(jì)。三、事故性質(zhì)責(zé)任事故。保衛(wèi)部對占道施工監(jiān)管不足。當(dāng)事人安全意識淡薄。18時10分到達(dá)醫(yī)院，醫(yī)生根據(jù)CT結(jié)果診斷為踝關(guān)節(jié)中斷，建議手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)病情嚴(yán)重后立刻上報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)并通知家人。案例三技術(shù)中心“2對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除300元績效獎；熱電動力區(qū)乙班代理值班長鐘正位，對當(dāng)班生產(chǎn)運(yùn)行管理不力，對試運(yùn)行設(shè)備未充分告知現(xiàn)場檢查人員及操盤人員注意事項(xiàng)，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎；熱電動力區(qū)值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達(dá)不合理，未及時向生產(chǎn)技術(shù)管理人員匯報(bào)，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎。是該起事故的直接責(zé)任者，對該起事故負(fù)主要責(zé)任，扣除500元績效獎。五、事故防范及整改措施（一）加強(qiáng)生產(chǎn)管理和設(shè)備管理，設(shè)備或系統(tǒng)性檢修完成后，必須經(jīng)過靜態(tài)試驗(yàn)，有合理的數(shù)據(jù)支撐后才能進(jìn)行動態(tài)試驗(yàn)，靜態(tài)試驗(yàn)不合格情況下，禁止下達(dá)設(shè)備啟動試運(yùn)行指令；（二）加強(qiáng)值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報(bào)；（三）明確作業(yè)區(qū)管理職責(zé)劃分，大型設(shè)備和系統(tǒng)性啟停必須由主管生產(chǎn)的管理人員或作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人下達(dá)指令；（四）大型設(shè)備和系統(tǒng)試運(yùn)行，生產(chǎn)技術(shù)專業(yè)和設(shè)備專業(yè)管理人員必須同時參與，試運(yùn)行前應(yīng)制定試運(yùn)行方案，充分考慮有可能出現(xiàn)的問題影響并在方案中制定應(yīng)急措施；（五）加強(qiáng)對崗位職工的培訓(xùn)，內(nèi)容包括安全作業(yè)指導(dǎo)書、聯(lián)系匯報(bào)制度、應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急處置措施等，并對培訓(xùn)進(jìn)行考核、評估、記錄，最終達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)；（六）轉(zhuǎn)變管理觀念，加強(qiáng)隱患管理，系統(tǒng)排查作業(yè)過程中人的不安全行為及物的不安全狀態(tài)，并制定相應(yīng)整改措施，從管理上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。鍋爐系統(tǒng)停機(jī)75小時。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失及事故等級（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。（二）間接原因熱電動力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長、區(qū)域負(fù)責(zé)人對增壓風(fēng)機(jī)倒開不知情；熱電動力區(qū)設(shè)備管理不到位，對檢修完成的2增壓風(fēng)機(jī)試運(yùn)行只關(guān)注了振動、溫度，未關(guān)注試運(yùn)行電流；熱電動力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達(dá)不合理；熱電動力區(qū)生產(chǎn)工藝專業(yè)與設(shè)備專業(yè)管理職責(zé)劃分不清楚，大型設(shè)備或系統(tǒng)試運(yùn)行、啟停任務(wù)指令應(yīng)由生產(chǎn)工藝專業(yè)下達(dá)，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達(dá)指令；熱電動力區(qū)對于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設(shè)備性能培訓(xùn)管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關(guān)注2增壓風(fēng)機(jī)電流情況便盲目倒開；對潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動力區(qū)沒有認(rèn)識到后果的嚴(yán)重性，沒有積極進(jìn)行原因分析、隱患排除和問題上報(bào)；總煙道設(shè)計(jì)制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。4日2:00鍋爐安排停爐。22:42鐘正位接到匯報(bào)后向徐付洪進(jìn)行匯報(bào)，并一同到現(xiàn)場查看情況，到達(dá)現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報(bào)至作業(yè)區(qū)。22:10，1增壓風(fēng)機(jī)啟動，并將風(fēng)機(jī)負(fù)荷倒至1增壓風(fēng)機(jī)，2爐氧含量上升，22:16停運(yùn)2增壓風(fēng)機(jī)。20:57至21:46之間，調(diào)節(jié)2增壓風(fēng)機(jī)調(diào)節(jié)門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。20:57鄒正顯發(fā)現(xiàn)2爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報(bào)。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺增壓風(fēng)機(jī)負(fù)荷，并于20:25將所有負(fù)荷調(diào)整至2增壓風(fēng)機(jī)承擔(dān)，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風(fēng)機(jī)運(yùn)行情況。17:45陶冠諺對2增壓風(fēng)機(jī)啟動前進(jìn)行檢查，17:50向鄒正顯匯報(bào)2增壓風(fēng)機(jī)具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負(fù)荷運(yùn)行至19:49，2增壓風(fēng)機(jī)各參數(shù)正常，陶冠諺向司爐工及值班長進(jìn)行了匯報(bào)。17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風(fēng)機(jī)擋板限位開關(guān)檢查完后，匯報(bào)蒲自華：2增壓風(fēng)機(jī)出口擋板限位開關(guān)壞，只能開不能關(guān)，詢問是否還要試運(yùn)行，蒲自華回復(fù)：能全開就試運(yùn)行，且試運(yùn)行兩小時，風(fēng)機(jī)參數(shù)（振動、溫度）正常就把負(fù)荷倒至2增壓風(fēng)機(jī)，并停運(yùn)1增壓風(fēng)機(jī)。案例二熱電動力區(qū)“2（四）按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，分解蒸發(fā)區(qū)副區(qū)長楊成龍、黨支部副書記繆志學(xué)對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《事故事件管理制度》，分別扣款100元。負(fù)責(zé)人李超安全作業(yè)監(jiān)管不到位，根據(jù)《事故事件管理制度》，扣款200元。六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，因違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故負(fù)有主要責(zé)任。對設(shè)備材料拆裝步驟及安全注意事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)教育。五、事故防范及整改措施（一）十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司加強(qiáng)現(xiàn)場檢維修管理，嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進(jìn)行檢維修作業(yè)。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失醫(yī)療費(fèi)用500余元。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安全責(zé)任落實(shí)不到位、安全管理存在漏洞，現(xiàn)場作業(yè)不規(guī)范。二、事故原因分析（一）直接原因十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司檢修作業(yè)人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業(yè)時，未固定吊點(diǎn)重心位置，導(dǎo)致吊物偏移滑落并擠壓到作業(yè)人員右腳腳拇指，屬于違章作業(yè)。事故發(fā)生后，徐東生立即通知十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司管道隊(duì)負(fù)責(zé)人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人王華強(qiáng)、項(xiàng)目副經(jīng)理肖宇。10起重傷害”事故調(diào)查報(bào)告一、事故經(jīng)過2017年1月10日上午8時，十一冶建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司管道隊(duì)按照作業(yè)區(qū)要求辦理作業(yè)手續(xù)后，安排徐東生、許正強(qiáng)和孟發(fā)貴開始對分解槽槽頂II組10螺旋板式換熱器出料管進(jìn)行改造施工。望城縣人民政府要認(rèn)真履行望政發(fā)[2005]54號通告上的承諾，認(rèn)真督促縣支電辦切實(shí)抓好落實(shí)。五凌電力公司要組織對黑麋峰電站所有建設(shè)單位、建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行一次隱患排查治理專項(xiàng)行動，對照合同要求認(rèn)真檢查雙方在安全方面的履約情況；對照法律法規(guī)的要求，以及制定的規(guī)章制度，認(rèn)真檢查安全生產(chǎn)落實(shí)情況，認(rèn)真排查治理安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及